Ampliar los medicamentos de alto costo
Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Ya solo cientos de medicamentos de alto costo consumen el 60% del presupuesto de PROMESE, quedando el 40% para los miles de medicamentos destinados a los hospitales. Este es el resultado del envejecimiento de la población, de la reducción de las afecciones prevenibles y del aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas. El Programa de Medicamentos de Alto Costo (PMAC) ha logrado avances significativos en el acceso a tratamientos de última generación muy costosos, mejorando la calidad de vida de miles de pacientes. Sin embargo, enfrenta desafíos importantes que requieren soluciones innovadoras y políticas públicas bien diseñadas para garantizar su continuidad y expansión. Este programa ha permitido que pacientes con enfermedades “raras”, complejas o crónicas accedan a medicamentos de vanguardia que, debido a su alto costo, serían inalcanzables para la gran mayoría, minimizando su impacto financiero en las familias afectadas, tanto pobres como de clase media. El presupuesto actual del PMAC asciende a 7,500 millones, con un crecimiento significativo en los últimos años debido al aumento de la demanda de tratamientos costosos y a la incorporación de nuevos medicamentos. No obstante, su monto resulta insuficiente para atender a una demanda creciente debido al envejecimiento. Urge mejorar los sistemas de compras, distribución, prescripción, consumo y seguimiento para evitar desperdicios y garantizar que los medicamentos lleguen de manera oportuna y regular a quienes más los necesitan. La limitación de recursos disponibles impone establecer criterios claros para priorizar cuáles medicamentos se incluyen en el programa. La creciente demanda de los medicamentos de alto costo obliga a racionalizar su prescripción para extender la cobertura con los recursos disponibles Los medicamentos de alto costo requieren procesos de investigación, desarrollo y producción complejos y costosos. Suelen ser tratamientos innovadores, que ofrecen soluciones efectivas a enfermedades que antes carecían de opciones terapéuticas y conducían a muertes prematuras. Son producidas por grandes empresas farmacéuticas que operan en condiciones monopólicas amparadas en patentes de producción y comercialización exclusivas de las nuevas moléculas durante 20 años. Una condición que les permite fijar precios elevados, dificultando su acceso a los pacientes más pobres y vulnerables. A pesar de los altos costos, estos medicamentos representan un avance científico invaluable controlando enfermedades complejas que antes eran mortales o incapacitantes, permitiendo a los pacientes llevar una vida más larga y de mejor calidad. Por ejemplo, los antirretrovirales transformaron al sida de una enfermedad mortal a una condición manejable. Uno de los principales desafíos de las autoridades nacionales es equilibrar la innovación científica con la accesibilidad social. Mientras que las compañías farmacéuticas necesitan recuperar su inversión, los gobiernos y las organizaciones de salud deben garantizar que estos tratamientos lleguen a todos los que los necesitan. En este campo tan delicado existe un serio conflicto. Los grandes laboratorios presionan contra la prescripción de fármacos bioequivalentes de igual calidad (genéricos), producidos en competencia, y por lo tanto, más económicos. En adición, muchos especialistas y las sociedades médicas también los rechazan para no perder los beneficios que reciben de esas grandes corporaciones financieras. Estas prácticas son tipificadas como poco éticas y fraudulentas ya que les imponen a los pacientes el uso innecesario de fármacos de igual impacto, pero de un costo mucho mayor. Además, porque este costo excesivo limita considerablemente la cobertura social de este programa. En cambio, las autoridades prefieren el uso de fármacos bioequivalentes más competitivos y económicos, para beneficiar a una mayor cantidad de pacientes en condiciones vulnerables que los necesitan para controlar su situación y sobrevivir. El gran reto consiste en priorizar las necesidades de salud pública de decenas de miles de pacientes vulnerables frente a las presiones económicas y comerciales de la industria farmacéutica y de sus agentes locales. La Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT) le ofrece a su director, Dr. Carlos Sánchez, el apoyo necesario a todas las iniciativas orientadas a priorizar el derecho de las familias más pobres y vulnerables a recibir los medicamentos de altos costos que necesitan para sobrevivir y extender sus años de vida, protegidos de una catástrofe financiera.
Por un aumento general de los salarios
Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Mientras la productividad laboral se ha triplicado desde el 2000, el salario real de los trabajadores privados se ha mantenido en un 8.3% por debajo del poder de compra. (“Radiografía del Trabajo y los Salarios en RD 2024”, Facultad de Ciencias Económicas y Sociales (FCES) de la UASD y Fundación Juan Bosch). El estudio estimó en US$21.89 en 2023 el producto interno bruto (PIB) por hora trabajada, mientras el crecimiento promedio anual del salario real fue de apenas 0.8 %, al pasar de RD$10,665.0 en 2007 a RD$11,836.5 en 2023. “El poder adquisitivo de la media del ingreso laboral aumentó apenas RD$1,171.5 en 17 años”. La fuerza de trabajo es la única mercancía cuyo precio solo se reconoce dos años después de haber reducido su poder adquisitivo. Los autores consideran que los aumentos de los salarios mínimos deben incluir el crecimiento de la productividad, más el alza de la inflación durante el período. La productividad se calcula dividiendo la cantidad producida, entre las horas de trabajo empleadas en el año. Constituye el principal indicador de eficiencia, y se logra al producir una mayor cantidad de bienes y servicios, empleando las mismas horas de trabajo durante el mismo período. Elevar la productividad es el objetivo central de toda actividad económica para reducir el costo promedio de los bienes y servicios y obtener un mayor excedente. Lejos de compartirlo, el afán de lucro desmedido induce a su apropiación total excluyendo a los trabajadores y/o mediante una repartición desbalanceada, generando tensiones y demandas sociales. Otro signo positivo es que, según señaló Laura Peña Izquierdo, presidenta de COPARDOM, “los empresarios presentarán un análisis macroeconómico que examina el aumento de la inflación en los últimos dos años, la evolución del índice de productividad laboral en la última década y el impacto en la informalidad en la economía”. Habrá que esperar los cálculos del movimiento sindical para evaluar los enfoques de cada sector hacia la búsqueda de una solución equilibrada, justa y sostenible. La práctica de reajustar el salario mínimo cada dos años no se corresponde con el esfuerzo continuo de los trabajadores para situar al país en la cima del crecimiento sostenido de nuestra economía. El ajuste del salario mínimo basado solo en el aumento del índice de precios al consumidor (IPC) apenas restablece el poder adquisitivo erosionado por la inflación de los trabajadores de menores ingresos. Esta práctica, deja de lado su participación en el aumento de la productividad y excluye al resto de los trabajadores. El progreso compartido crea mejores condiciones para el desarrollo sostenible En esa misma dirección se enmarcan las observaciones del Lic. Héctor Valdez Albizu, gobernador del Banco Central, al señalar que durante décadas se ha registrado un lento avance del salario real en relación al crecimiento económico, recomendando “derramar” los frutos del progreso económico. Pero la disposición de un reajuste bianual y sólo de los salarios mínimos fomenta la inequidad y la desigualdad social. Primero, porque la inflación es permanente y erosiona el nivel de vida de manera continua, y segundo, porque su impacto corrosivo también afecta a los demás trabajadores reduciendo su capacidad real de consumo. Hace dos años, el presidente Luis Abinader concertó un aumento de los salarios mínimos de los trabajadores no sectorizados, superando por primera vez en mucho tiempo, el índice de precios al consumidor. El resultado fue un aumento del 28% en tres etapas, elevando el poder adquisitivo de los trabajadores de bajos ingresos. Esperamos que ahora se repita. Con un espíritu de justicia, y para realmente reducir las desigualdades sociales en el país y derramar el progreso, lo justo sería que todos los servidores públicos también sean beneficiados con estos ajustes anuales ya que, al igual que los trabajadores privados, también son víctimas de la inflación anual. La Fundación Seguridad Social para todos (FSSPT) apoya las justas demandas de un aumento anual de los salarios para compensar la inflación y compartir la productividad. Un reajuste que no solo incluya a los trabajadores con salarios mínimos, sino a todos los empleados públicos y privados.
Gastos de bolsillo que generan estrés
El sistema de salud dominicano requiere un cambio estructural capaz de garantizar equidad y sostenibilidad. Necesitamos superar la visión conservadora que se limita al cumplimiento de normativas tradicionales, mediante un enfoque más audaz e incisivo, orientado a resolver los problemas desde sus raíces. SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS ARISMENDI DÍAZ SANTANA “Las deudas médicas constituyen una carga pesada que afecta a una parte considerable de la población, impactando no solo en las finanzas de las familias más pobres y vulnerables, sino también en su calidad de vida y bienestar general”, como afirma el Dr. Pedro Ramírez Slaibe, especialista en Medicina Familiar y Gestión de Servicios de Salud. Aunque no existen cifras exactas sobre el monto del gasto familiar de bolsillo, su impacto puede inferirse a través de las inequidades estructurales del sistema de salud. De acuerdo al PNUD, el modelo de salud dominicano reproduce las desigualdades sociales, ya que la calidad de los servicios varía considerablemente según el nivel del ingreso personal. A pesar de los avances importantes al alcanzar una cobertura superior al 97% de la población, persiste un gasto de bolsillo de las familias que fluctúa entre el 41% y el 44% del gasto total en salud. Una carga desproporcionada sobre los hogares con menores recursos, que constituye una fuerte barrera económica que bloquea el acceso a servicios de calidad y que exacerba las inequidades sociales. El gasto público en salud es insuficiente. En 2021, representó el 3.29% del Producto Interno Bruto (PIB), unos $280 dólares per cápita, resultados que revelan una gran desconexión entre un crecimiento macroeconómico sostenido y un pobre presupuesto público en salud, que limita el acceso equitativo a servicios médicos esenciales. El gasto familiar de bolsillo, es decir, el gasto privado, fue estimado en RD$90,270 millones para 2024, más un 10% destinado a planes de salud complementarios. Estos déficits son el resultado del creciente desequilibrio del Plan de Servicios de Salud (PDSS) y de la posposición indefinida del primer nivel de atención. Y lo más preocupante es que, a pesar de las promesas oficiales, el mismo continúa creciendo. Problemas financieros que generan estrés y trastornos mentales Siempre de acuerdo con el Dr. Ramírez Slaibe, estas inequidades no solo afectan el exiguo presupuesto familiar, sino también a la salud mental y física de las personas. Con frecuencia, estas incertidumbres y desprotección social generan estrés financiero, que a menudo derivan en ansiedad, depresión, problemas psicológicos y posposición de consultas y tratamientos que agravan su salud y perpetúan el círculo vicioso de la exclusión social. A pesar de las medidas implementadas, como la reducción de copagos en servicios específicos y la inclusión de coberturas para enfermedades de alto costo, estas iniciativas no han logrado contrarrestar las desigualdades estructurales, debido a la falta de una regulación efectiva del mercado de salud y a la posposición indefinida de las reformas previstas en la Ley 87-01. El sistema de salud dominicano requiere un cambio estructural capaz de garantizar equidad y sostenibilidad. Necesitamos superar la visión conservadora que se limita al cumplimiento de normativas tradicionales, mediante un enfoque más audaz e incisivo, orientado a resolver los problemas desde sus raíces. Incrementar el presupuesto sin revisar las estructuras operativas perpetuaría las fallas de un modelo que prioriza intereses particulares sobre el bienestar colectivo. Urge cumplir el mandato de la Ley de Seguridad Social que dispone una asignación de los recursos según la demanda de la población y la contratación del personal de acuerdo al desempeño. El gasto privado desproporcionado en salud perpetúa la exclusión de los sectores más vulnerables, contraviniendo principios fundamentales de equidad y protección financiera. Es indispensable la reforma integral del sistema público de salud para garantizar servicios oportunos y de calidad, a fin de reducir la privatización y el gasto familiar de bolsillo. En fin, este gasto familiar no es solo un reflejo de las inequidades sociales, sino también, un síntoma de un sistema de salud enfermo que requiere una transformación urgente. Aunque se han logrado avances en cobertura, las familias de menores ingresos continúan soportando una carga económica desproporcionada, lo que limita su acceso a servicios esenciales. Para enfrentar este desafío, es necesario iniciar cuanto antes las reformas estructurales dispuestas por la Ley 87-01,para adoptar un modelo más justo y eficiente, que priorice el bienestar colectivo, garantizando el acceso equitativo, regular y sostenible para toda la población.
¿Y dónde está el cambio prometido?
Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana ES NECESARIO AUMENTAR EL INGRESO A LOS MÉDICOS. Pero, en la forma tan irracional con que se ha hecho, en nada beneficiará a los afiliados y a la población más pobre. Este aumento no garantiza la dedicación, ni el desempeño, ni la productividad, ni supone una supervisión, ni rendición de cuenta, ni evaluación de resultados. Lamentablemente, es una simple réplica de la solución de Balaguer, de Antonio Guzmán, de Jorge Blanco, de Leonel Fernández, de Hipólito Mejía, y de Danilo Medina. ¿Y dónde está el cambio prometido? Este aumento fijo penaliza a todos los médicos esforzados que cumplen cabalmente con su labor, y en cambio, premia a aquellos ausentes y/o de bajo desempeño. La asignación ANTES e INDEPENDIENTE de la prestación de los servicios desincentiva la cantidad y calidad. Fomenta una conducta muy diferente a la consulta privada, donde el ingreso depende de la cantidad de pacientes atendidos y satisfechos. Esta práctica contraviene el Art. 173 de la Ley 87-01 que dispone la contratación de los RRHH basada en “el sueldo devengado más incentivos por el logro de metas, niveles de calidad, resultados obtenidos y desempeño”. Una modalidad establecida para duplicar el ingreso de los médicos, en justa compensación por su dedicación, calidad y trato considerado. Los actuales ingresos son insuficientes porque además de pagarle a los que realmente trabajan, hay que subsidiar a los demás que no cumplen y cobran igual. “¿Cuál es el incentivo a mi dedicación y desempeño, si de todas formas recibo el mismo ingreso y la misma pensión que quienes no trabajan? ¿Cuál es la motivación del director y su personal de un hospital con un presupuesto fijado previamente, sin importar la productividad, la calidad y los resultados obtenidos? ¿Por qué afanarme, si no existen incentivos, ni supervisión, ni le tengo que rendir cuenta a nadie y puedo dedicarme a mi consulta privada?”, me razonó un médico amigo. Desafortunadamente, con este acuerdo unilateral las autoridades renuncian al cambio prometido, haciendo más de lo mismo El Art. 30 de la Ley 87-01 establece: 1) que los empleadores entreguen los recursos del Seguro Familiar de Salud (SFS) a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS); 2) que la TSS los asigne a las ARS/SENASA de acuerdo a la cantidad de afiliados; y 3) que las ARS les paguen a las PSS, incluyendo al Servicio Nacional de Salud (SNS), por la cantidad de servicios prestados a los afiliados. Esta modalidad les otorga a los afiliados el poder de asignar los recursos a todas las PSS, públicas y privadas, de acuerdo a sus preferencias. El pago DESPUÉS de recibir la atención y en función de su volumen, incentiva la calidad, oportunidad y cantidad del cuidado de la salud. En cuanto al Régimen Contributivo, el gobierno siempre ha cumplido con esta disposición. APLAUSOS. Pero, lamentablemente, no ocurre lo mismo en el Régimen Subsidiado. A pesar de que actualmente la cápita mensual contributiva asciende a 1,659.22, el Estado le entrega al SENASA una cápita de solo RD$269.43, apenas el 14.5%, no obstante, tratándose del mismo Plan Básico de Salud (PBS). La asignación DIRECTA y ANTICIPADA a los hospitales contraviene la Ley 87-01 porque no garantiza la cantidad y calidad de la atención que demandan las familias más pobres y vulnerables. Esta distorsión abulta la asignación al Subsidiado al incluir las nóminas supernumerarias del personal que no le aporta nada a los afiliados, replicando soluciones improductivas vigentes desde hace 6 décadas. ¿Y entonces, dónde está el cambio prometido? De haber cumplido con la Ley el gobierno hubiese logrado cuatro cambios históricos: 1) elevaría considerablemente la cápita del Subsidiado, eliminando la enorme brecha entre la cápita contributiva y la subsidiada; 2) duplicaría los ingresos de los médicos en función de su producción y desempeño; 3) elevaría la calidad y oportunidad de los servicios públicos; y 4) reduciría notablemente el gasto familiar de bolsillo. Lastimeramente, el abandono del compromiso de cambios tendrá un costo superior a 3,000 millones de pesos anuales para al país, mantendrá las deficiencias públicas, elevará el gasto familiar de bolsillo y le pasará una costosa factura política al presidente del cambio y de la reforma del Estado.
Libro historia y fundamentos del SDSS
Más que tratar de convencer, el propósito del libro es contextualizar los antecedentes y la situación económica, social, política e institucional, que condicionaron las características y la lógica interna del funcionamiento del SDSS. De esa forma, el lector queda en completa libertad de evaluar su coherencia y pertinencia para el universo de los afiliados y para el país. Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Este lunes 18 de noviembre será la puesta en circulación de mi libro HISTORIA y FUNDAMENTOS DEL SDSS, Una explicación sencilla del Sistema Dominicano de Seguridad Social. La actividad tendrá lugar en el Auditorio del Observatorio de la Seguridad Social (OSES) de INTEC a las 6:00PM. Los interesados en el tema están cordialmente invitados. Todos estamos conscientes de la complejidad del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) debido a su carácter universal, solidario y plural en el aseguramiento y la provisión de los servicios y prestaciones. Por esa razón, la Ley 87-01 en su Art. 06 dispuso la introducción de módulos educativos en el sistema de enseñanza nacional, mandato que todavía no se ha cumplido. Esta lamentable ausencia de más de dos décadas ha contribuido a la denegación de derechos, ha prohijado distorsiones en su aplicación y ha dificultado la formulación de las propuestas de reformas. Esperamos contribuir a la calidad del debate, formulando propuestas viables y sostenibles orientadas a una mayor protección social en cobertura, calidad, oportunidad y satisfacción. Una reforma integral del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) presupone conocer los fundamentos y la lógica interna de su funcionamiento. En tal sentido, el libro tiene tres objetivos específicos: Exponer los antecedentes, la evolución y la situación general del Seguro Social dominicano, como condicionantes del diseño del nuevo sistema; Explicar los fundamentos sociales, financieros y técnicos del SDSS, así como sus avances, distorsiones y las reformas pendientes; y Proponer el perfil general de las reformas y los cambios necesarios para el fortalecimiento y el avance cualitativo hacia el logro de los objetivos y metas prometidos, y que merecen y esperan todos los dominicanos y residentes en el país. Está especialmente orientado a más de cuatro millones de dominicanos quienes, por su juventud, desconocen los antecedentes, las políticas, las limitaciones y la situación social que predominaron durante la segunda mitad del siglo pasado, y que condicionaron el diseño de las características del SDSS. En la primera parte se demuestra que los seguros sociales constituyen una conquista económica y social de los trabajadores, y que el Seguro Social Dominicano fue el más atrasado, excluyente, politizado y burocratizado de América Latina, a excepción de Haití. Además, que el Estado dominicano ha sido un promotor consistente de la privatización del sistema de salud y de pensiones. En la segunda parte, la exposición se fundamenta en que el derecho universal a la salud (DUS) constituye el objetivo fundamental, el principio y el fin del Seguro Familiar de Salud (SFS). Que este derecho no es abstracto ni absoluto, cuya garantía y entrega implican un costo, el cual está limitado por los recursos disponibles. Y, además, que el DUS se concreta en los servicios garantizados incluidos en el Plan Básico de Salud (PBS). La tercera parte está dedicada a exponer los antecedentes de la protección social para la vejez, el proceso de conformación de un archipiélago previsional. Además, los criterios que sirvieron de base para la decisión sobre el sistema de pensión más conveniente para el país y los factores condicionantes del diseño del Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (SVDS). Se presentan los avances, limitaciones y el perfil de los cambios necesarios para elevar la tasa de reemplazo general y la solidaridad social a favor de los afiliados con aportaciones insuficientes. Y, finalmente, se formulan propuestas orientadas al desarrollo cualitativo del SDSS para avanzar hacia una protección social acorde con la cobertura alcanzada y con el nivel del crecimiento económico y social del país. Más que tratar de convencer, el propósito del libro es contextualizar los antecedentes y la situación económica, social, política e institucional, que condicionaron las características y la lógica interna del funcionamiento del SDSS. De esa forma, el lector queda en completa libertad de evaluar su coherencia y pertinencia para el universo de los afiliados y para el país. La conclusión general del libro es que si bien hemos avanzado en relación al viejo seguro social, todavía estamos a mitad de camino en relación a la protección social prevista. Al alcanzar la cobertura del 98% de la población afiliada, el SDSS tiende a ralentizarse, ya que para reducir el gasto familiar de bolsillo y la mortalidad materno-infantil, es imprescindible e impostergable ejecutar las reformas establecidas en la Ley, pendientes de ejecución 23 años después.
No a la piñata previsional (3)
Todavía estamos en la etapa de Concho Primo: minorías con altas pensiones y bajos aportes, calculadas sobre el último salario; concesión de pensiones no contributivas holgadas y pensiones que pierden su poder adquisitivo. ¿Hasta cuándo? Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana La piñata previsional es propia del sistema público de reparto porque carece de dolientes. La pensión que se otorga sólo depende de la cantidad de años aportados, sin tomar en cuenta el monto acumulado. Todavía en nuestro país la pensión se otorga sobre el último salario. Ambas características llevan implícita el desequilibrio actuarial y financiero. Permiten cotizar con un salario muy bajo y luego incrementarlo notablemente durante los años finales, obteniendo pensiones muy elevadas, sin ninguna correspondencia con el salario promedio. Un trabajador con un salario mensual de 35,000 pesos aporta 3,500, el 10%, entre él y su empleador. Durante los primeros 28 años cotiza 1,176,000 pesos (3,500x12x28), y si por cualquier razón su salario se redujera a 20,000 durante los años 29 y 30, su aporte adicional sería de 48,000 (2,000x12x2), totalizando 1,224,000. Al retirarse, su pensión será igual a 16,000, el 80 % de 20,000. Asumiendo un promedio de 16 años como pensionado, el costo para el sistema será de 3,328,000 (16,000x13x16), arrojando un déficit de 2,104,000 (1,224,000 – 3,328,000), cubierto con los aportes de los trabajadores activos, y más tarde, por el Estado, léase por los contribuyentes. En el caso opuesto, el trabajador cotizó durante 28 años a razón de un salario de sólo 20,000 mensuales, acumulando un aporte de 672,000 pesos (2,000x12x28). Pero, por cualquier razón válida o no, elevó su salario a 35,000, aportando durante los años 29 y 30 unos 84,000 pesos (3,500x12x2), para un total de 756,000. A diferencia del caso anterior, este trabajador logra una pensión de 28,000 pesos mensuales (el 80 % de 35,000), con un costo para el sistema de 5,824,000 (28,000x13x16), incurriendo en un déficit de 5,068,000 de pesos (756,000 – 5,824,000). Resultados: 1) a pesar de que el primer trabajador casi duplicó las aportaciones terminó recibiendo una pensión menor, de sólo 16,000 pesos, frente a una de 28,000 pesos del segundo trabajador; y 2) en el segundo caso, esta distorsión triplicó el déficit final del sistema, al pasar de 2,104,000 a 5,068,000. Una verdadera piñata contra los fondos públicos. Estos ejemplos son muy frecuentes. Dos o tres años antes de pensionarse un capitán o mayor, logra ser nombrado jefe de seguridad o de transportación en una institución del Estado, con un salario hasta seis veces superior, y termina retirándose con una pensión seis veces mayor. Un profesor de la UASD se pasó la gran mayoría del tiempo impartiendo una o dos secciones a la semana y años antes ocupa un cargo y duplica las secciones, obteniendo así una pensión por un monto que no se corresponde con su historial académico. También ocurre con un médico nombrado director de un hospital. Y además, suele ser muy común en empresas u oficinas privadas en las cuales a los “empleados preferidos” se les hacen aumentos importantes (o se simulan hacerlos) en los últimos meses para asegurarles pensiones desproporcionadas, a costa del sistema público de reparto, vale decir, de todos los contribuyentes. En nuestro país, se otorgan pensiones calculadas incluyendo los incentivos otorgados sobre los cuales nunca se cotizó. Estas distorsiones responden a presiones gremiales y son posibles debido a la seguridad de que, en última instancia, el Estado cubrirá cualquier déficit del sistema. Este desequilibrio financiero y actuarial termina minando la sostenibilidad del sistema público de reparto. Por esa razón, en la gran mayoría de las naciones el cálculo de la pensión se realiza sobre el salario promedio de los últimos 5 años y en Europa entre 15 y 20 años, eliminando así esa distorsión que genera un privilegio muy costoso e injusto. En nuestro querido país, en materia previsional todavía estamos en la etapa de Concho Primo: 1) la pensión se otorga sobre el último salario; 2) todavía existen altas pensiones con muy bajas cotizaciones; 3) todavía se otorgan pensiones con sólo 20 o 25 años de aportes, a pesar de la longevidad; 4) se multiplican las pensiones no contributivas de lujo; y 5) todavía las pensiones no se actualizan según el costo de la vida. ¿Hasta cuándo?
CEDIMAT con mayor aceptación
La mayor aceptación de CEDIMAT reside en que sus ingresos son variables y dependen de la cantidad de pacientes atendidos, mientras que en los hospitales tradicionales el presupuesto y los salarios son fijos e independientes del nivel de desempeño. SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS ARISMENDI DIAZ SANTANA Los resultados de una encuesta hecha a pacientes sobre 11 clínicas privadas del país, determinó que CEDIMAT es la empresa más admirada en el sector salud. Las entrevistas fueron hechas por READ Investigación y Consultoría y los resultados publicados por Diario Libre en el 2020. A propósito de la celebración del 25 aniversario del Centros de Diagnóstico y Medicina Avanzada y Telemedicina (CEDIMAT), nuestra Fundación ha consultado a sus miembros coincidiendo en una gran aprobación sobre los servicios, con algunas observaciones que vale la pena puntualizar. “El servicio es excelente. Te cobran las diferencias que corresponden, sin sorpresas, aunque en ocasiones el copago está fuera de la gente común. Tienen médicos y especialistas de calidad, con buenos servicios y un trato más considerado, con modernos equipos y medios de diagnósticos. Llegué con mi suegro por emergencia, no nos exigieron pagos adelantados y lo operaron a primera hora de la mañana. Luego de un intensivo de varios días y de un internamiento de una semana, nos informaron que el plan básico solo lo reciben para consultas, por lo que tuvimos que hacer el pago total. A pesar de esa situación, seguimos yendo porque su servicio está muy por encima de los demás hospitales.”. “Hace un año operaron a mi esposa. El tema del cobro de depósito lo manejan muy sutil. Me invitaron a pasar por caja y solo la continuaron atendiendo cuando pagué el estimado de gastos no cubiertos por el seguro. Casi se adaptan a las tarifas del CNSS, muy inferiores a los 2,000 y 3,000 pesos de una consulta privada. La calidad del servicio es excelente. Prefiero ese hospital equipado y funcional de autogestión cobrando diferencias razonables, a un hospital público gratis, pero carente de todo, con horarios limitados y sin garantía de nada. Lo lamentable es que no está al alcance de la clase pobre”. “Fui dos veces a consulta y en ambos casos pagué 100 pesos de diferencia. Estuve internado varios días por una cirugía nasal. La cuenta hizo 252 mil pesos y me pidieron una diferencia mayor; reclamé y la ajustaron al tope de dos salarios mínimos como establece el CNSS. Hicimos un acuerdo de pago y todo quedó ahí. Las atenciones fueron excelentes y con muy buen servicio del personal”. En lo personal, mi esposa y yo somos pacientes satisfechos. El sistema de citas y recordatorio hace que uno se sienta con derechos. Los médicos y enfermeras son muy profesionales. La calidad del servicio, su costo menor y un trato más considerado atraen a muchos más pacientes, con el riesgo de ralentizar la atención y los servicios. “La principal crítica es que no acepta a los afiliados con solo el plan básico de salud, a pesar de recibir una subvención de 137 millones. Los afiliados del Régimen Contributivo de ARS SENASA tienen cobertura, pero CEDIMAT no atiende a los subsidiados. Y solo acepta a una parte de las ARS privadas. Otra violación a la Ley 87-01. El párrafo del artículo 142 de la ley 87-01 dispone que los subsidios a los centros de salud se destinen a atender a los subsidiados. Pueden tener la mejor atención, pero no es accesible a los más necesitados”. Desde luego, corresponde a la SISALRIL y al CNSS hacer cumplir este mandato en todos los casos de violación. La Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT) reconoce el rol positivo de CEDIMAT en este cuarto de siglo. Corrigiendo algunas fallas, constituye un modelo a implantar previsto en la Ley 87-01, para transformar a los viejos hospitales en centros de autogestión con ingresos según los servicios prestados. La diferencia esencial entre CEDIMAT y los hospitales tradicionales reside en que sus ingresos son variables y dependen de la calidad y la cantidad de la demanda. En cambio, la baja calidad general de los hospitales se explica porque reciben un presupuesto y salarios fijos, sin tomar en cuenta el desempeño ni los servicios prestados. Esa diferencia explica el contraste entre la práctica en el hospital y en el consultorio privado. Así de simple.
Reformar el Código y la Ley 87-01
La reforma del Código de Trabajo constituye una mejora para los trabajadores, la cual debe ser complementada con la reforma del sistema de salud y con los cambios a la Ley de Seguridad Social para elevar las pensiones. SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS ARISMENDI DIAZ SANTANA El sometimiento en la próxima semana de una reforma del Código de Trabajo evidencia la voluntad política del presidente Luis Abinader de actualizar y modernizar las relaciones obrero-patronales. Una necesidad nacional desde hace décadas, habida cuenta de los cambios en la productividad de la fuerza de trabajo y del surgimiento del teletrabajo. Esta reforma persigue fortalecer los derechos de los trabajadores y los empleadores, aumentar la generación de empleos, elevar la productividad y la competitividad, y fortalecer la paz laboral. También reducir la judicialización laboral, las acciones temerarias y los embargos injustificados. El proyecto consensuado agrega un día más de licencia de paternidad y otro de vacaciones a cargo de la empresa, lo que se traduce en casi 3 semanas. En adición, incluye el teletrabajo y consagra los derechos de las trabajadoras del hogar, formalizando su afiliación y cotización a la seguridad social. Existe una complementación armónica entre el Código de Trabajo y la Ley de Seguridad Social. Mientras el primero establece las reglas que definen el contenido y el monto general de los salarios, la segunda garantiza el acceso regular al cuidado de la salud, a la protección contra los riesgos laborales y a un retiro digno. Por tales razones, ambos deben ser actualizados simultáneamente para potenciar su retroalimentación. En el 1992 el Código de Trabajo actual sustituyó al antiguo y obsoleto Código Trujillo de Trabajo, aprobado en el 1952, bajo la férrea dictadura del “perínclito varón de San Cristóbal, como se hizo llamar Rafael Leónidas Trujillo Molina, como parte de su incesante megalomanía y endiosamiento durante la llamada “Erad de Trujillo”. La necesidad de esta reforma data del 2013, cuando se creó una comisión especial para su revisión y actualización, cuyos resultados no fueron remitidos al Poder Legislativo. Su contenido controversial determinó una lenta negociación y acuerdos para su reforma, al igual que ocurre con la ley del Seguridad Social. Cuatro años más tarde, en 2017, el tema fue replanteado en un diálogo tripartita, solo concluyendo que la reforma laboral es una necesidad impostergable para mejorar las condiciones de trabajo y actualizar los mecanismos de relación entre los trabajadores y sus empleadores. Se mantienen las diferencias sobre el tema de la cesantía laboral El empeño del Lic. Luis Miguel De Camps aseguró la participación de la Confederación Autónoma Sindical Clasista (CASC), la Confederación Nacional de Unidad Sindical (CNUS) y la Confederación Nacional de Trabajadores Dominicanos (CNTD). Y, también del sector empleador: COPARDOM, ASONAHORES, ONEC, CONEP, ACIS, AIRD, CODOPYME, ANJE y ADOZONA. Es muy lamentable la falta de consenso sobre la cesantía laboral, sin dudas un tema crucial, íntimamente vinculado a la Seguridad Social. A partir de la Ley de Seguridad Social los empresarios han propuesto un tope a la cesantía para reducir la parte que representa el ahorro del trabajador, señalando que no se trata de eliminarla por completo. Por su parte, los dirigentes sindicales insisten en que la cesantía constituye una conquista social innegociable. Abrigamos la esperanza de que dentro de un tiempo razonable este tema sea replanteado y se llegue a un acuerdo equilibrado y satisfactorio, respetando los derechos adquiridos y una mayor flexibilidad para los futuros trabajadores. La Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT) celebra los avances logrados. Sostenemos que la protección integral y el bienestar de los trabajadores dominicanos implica, tanto la reforma del Código laboral como la reforma del sistema de salud y los cambios en la Ley de Seguridad Social orientados a elevar las pensiones y jubilaciones.
La Ley 87-01 no privatizó la salud
La Ley de Seguridad Social no privatizó la salud, porque ya estaba privatizada. Tres décadas antes, Balaguer creó a las igualas y seguros médicos privados y ordenó la afiliación masiva de los funcionarios y empleados públicos, en vez de transformar y fortalecer al IDSS. ARISMENDI DÍAZ SANTANA SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS El Dr. Roa es un profesional con grandes luces, pero a veces opacadas por una defensa radical del mercantilismo gremial. Recientemente le declaró a la destacada periodista Altagracia Ortiz que las aseguradoras fueron creadas por la Ley 87-01, que son innecesarias y que deben eliminarse. La Ley de Seguridad Social no privatizó la salud, porque ya estaba privatizada. No creó a las ARS porque ya tenían más de tres décadas de existencia, y con una gran aceptación. Sólo el fanatismo gremial puede ignorar estas realidades, ampliamente documentadas en documentos oficiales, en múltiples informes de los organismos internacionales y en varios libros escritos por médicos ilustres. Balaguer fue el principal privatizar, pero no el único: 1) creó las aseguradoras privadas mediante la Ley 772 del 1967; 2) financió la construcción de grandes clínicas privadas y la ampliación de decenas de centros de salud privados, y 3) autorizó la afiliación masiva a las igualas y seguros privados de los funcionarios y empleados públicos, en vez de transformar al IDSS y ampliar su cobertura. Antes de la Ley 87-01, por cada tres con algún seguro de salud, dos estaban afiliados a esas aseguradoras privadas y sólo uno al IDSS. Decenas de miles de trabajadores tenían una doble afiliación y cotización porque no confiaban en el IDSS. Nuestro país fue el único en el mundo en donde los seguros privados voluntarios superaban con creces a los afiliados al seguro social obligatorio. Al momento de redactar la Ley 87-01 ya existían 40 igualas y seguro de salud, con más de 600,000 afiliados quienes, desde más de tres décadas, recibían un mejor servicio, ejerciendo la libre elección, nada de lo cual les ofreció un IDSS politizado, corrompido, clientelista, burocratizado y totalmente dominado por los gremios profesionales. Esas igualas y seguros tenían un gran apoyo político ya que todos los altos funcionarios públicos, congresistas, ejecutivos privados y de las instituciones autónomas y descentralizadas, estaban afiliados a ellas, recibiendo servicios continuos, flexibles y humanizados. Por eso todas las propuestas tendentes a eliminarlas fueron rechazadas por los trabajadores privados y públicos, y por el sector empresarial, empeñado en evitar que la doble cotización continuara multiplicándose. La Ley 87-01 cumplió con el principio de respetar los derechos adquiridos. ¿Por qué excluirlas si tenían mayor aceptación, cumplían con las Leyes y aceptaron ser reguladas, habilitadas y supervisadas por el Estado? ¿Por qué ignorar los derechos adquiridos de más de 600,000 afiliados a esas aseguradoras? ¿Por qué eliminar el derecho de los afiliados a la libre elección? Según una encuesta del 2023 del MISPAS la mayoría de los afiliados están satisfechos con los servicios de su ARS, y así lo consigna el PLANDES 2030 en su Pág. 78. Entonces, ¿por qué eliminar un servicio necesario y que libremente es aceptado por la mayoría de los afiliados? Porque existen grupos de médicos que tienen más de 4 décadas ejerciendo la medicina como chivos sin ley, sin controles, fiscalización, supervisión, ni rendición de cuentas. Que quieren continuar haciendo negocios con la enfermedad y se oponen a la promoción y prevención, sin importarles la alta mortalidad materno-infantil ni el enorme gasto familiar de bolsillo. Antes eran bienvenidas porque fueron creadas y propiedad de centenares de médicos visionarios. Pero ahora hay que eliminarlas porque, dentro de sus funciones, exigen el cumplimiento de los protocolos y detectan los fraudes y los excesos de minorías de médicos y clínicas faltos de ética. Controles básicos para asegurar el equilibrio financiero del PBS y garantizar el derecho universal a la salud. Cierto que las ARS tienen fallas y malas prácticas; que hay ARS privadas y públicas que no cumplen con sus funciones, y que deben ser eliminadas en los casos de reincidencia. ¿Pero, por qué se rechazan de plano y no se acepta nuestra propuesta de realizar una evaluación objetiva de la función y del desempeño de las ARS? La Ley de Seguridad Social no privatizó la salud, porque ya estaba privatizada. Tres décadas antes, en vez de transformar y fortalecer al IDSS, Balaguer creó a las igualas y seguros médicos privados y ordenó la afiliación masiva de los funcionarios y empleados públicos, y de las empresas estatales. Ojalá la SISALRIL convoque a un encuentro técnico para analizar este tema con criterio profesional y propositivo.
Este es el cuatrienio decisivo
Esperamos que en este nuevo cuatrienio el presidente Luis Abinader haga realidad su promesa de realizar las reformas para que, de verdad y por primera vez en nuestra historia, el eslogan de “en salud, primero la gente” sea una realidad. ARISMENDI DIAZ SANTANA SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS Constituye un paso positivo la invitación de la Asociación de Industrias a los líderes del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) al “Encuentro Industrial sobre la Situación Actual del Sistema de Seguridad Social”. Siempre hemos señalado que el sector empleador debería poner más atención a la situación, las quejas y los reclamos de sus trabajadores en relación a su protección social, porque su salud, tranquilidad y satisfacción contribuyen a mejorar la productividad y la competitividad del país. Además, porque el sector empleador aporta el 70% del financiamiento del SDSS y el 100% del costo del Seguro de Riesgos Laborales. Una modalidad de seguro social que protege a los propios empleadores contra cualquier demanda de los trabajadores, a consecuencia de daños por un accidente de trabajo y/o una enfermedad profesional. Resultan saludables las palabras del ministro de trabajo y presidente del CNSS, Luis Miguel De Camps: “Las propuestas para una posible reforma a la Ley de Seguridad Social deben cumplir los siguientes criterios: tener en el centro el mejoramiento de las condiciones de vida de los afiliados, ser financieramente sostenibles, mejorar la equidad y la igualdad de los dominicanos e impactar en el gasto de bolsillo de las familias”. Todos los expositores coincidieron con nuestro planteamiento de que, si bien el SDSS ha logrado importantes avances en relación al viejo Seguro Social, no es menos cierto que todavía estamos a mitad de camino, en relación al objetivo y a las metas de la Ley 87-01, y al nivel del crecimiento económico del país durante las últimas décadas. Reiteraron que “entre los retos y desafíos que tenemos en el sistema están lograr la entrada en vigencia del Primer Nivel de Atención de la población, con un enfoque preventivo, y obtener una mayor inversión pública en salud, posibilitando el equilibrio financiero de las prestaciones en especies requeridas y las económicas”. En el encuentro, además participaron el Tesorero de la Seguridad Social (TSS), Henry Sadhalá, el Superintendente de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), Jesús Feris Iglesias, el Superintendente de Pensiones (SIPEN), Francisco Torres y el Gerente General del CNSS, Edward Guzmán. Como era de esperarse, los altos funcionarios destacaron los principales logros del gobierno del presidente Luis Abinader. Señalaron que más de 50,000 pensiones solidarias han beneficiado a familias en situación de vulnerabilidad, así como la ampliación de la cobertura del seguro familiar de salud para trasplante de riñón, reconstrucción mamaria, rehabilitación en caso de cáncer, entre otros. Se citó la reducción de 45 a 44 años para retroceder al sistema público de reparto. El presidente Abinader y los principales directivos del SDSS, cada vez están más conscientes de la necesidad de una reforma orientada a fortalecer el SDSS y centrada en los afiliados, para al menos, reducir las distorsiones y los privilegios e implantar las reformas estructurales establecidas por la Ley 87-01, pendientes desde hace 23 años. Insisten en promover una reforma que coloque al afiliado en el centro de la atención, enarbolando la consigna de que “en salud, primero la gente”. Hablan de desarrollar políticas de contención del costo de los servicios de salud y se resisten a incluir servicios sin identificar las fuentes de financiamiento. Durante el cuatrienio que concluye mejoraron la cobertura de la atención catastrófica y el monto de los medicamentos, entre otras. Pero todavía sin llegar al fondo de los problemas mediante cambios capaces de reducir el gasto familiar de bolsillo y la mortalidad materno-infantil. Mientras tanto, continúan los rechazos, las exigencias y cobro de adelantos para el ingreso y la sensación de orfandad y de desprotección oficial. La Fundación Seguridad Social para todos (FSSPT) mantiene la esperanza de que en este nuevo cuatrienio el presidente Luis Abinader convierta en realidad su promesa de una reforma para que, de verdad y por primera vez en la historia, el eslogan de “en salud, primero la gente”, sea una realidad.