Máxima alerta sobre la rentabilidad de César Iglesias
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS Las informaciones acusan una evolución a la baja del precio de las acciones de la empresa César Iglesias en el mercado de valores. En febrero de 2026, el valor de la acción experimentó un desplome, llegando a cotizarse alrededor de 82 pesos, lo que representa una caída absoluta de más de 46 pesos por acción con respecto al precio de emisión. Existen evidencias de que las acciones de esta empresa presentan un rendimiento menor que los intereses pasivos promedios que esos fondos de retiro asegurarían en el Banco Central, en Hacienda y en otras entidades. Además, revelan un riesgo mayor de una posible persistencia a la baja y de pérdidas reales al momento de una eventual venta de las acciones. En agosto 2023, César Iglesias realizó una oferta pública de acciones, un hito en la bolsa de valores del país, con un valor inicial de 128.84 pesos, lo que motivó a la SIPEN a autorizar la inversión de fondos de pensión. La mayoría de las AFP, adquirieron el 70% de sus acciones, convirtiendo a más de 5 millones de trabajadores afiliados en accionistas indirectos, con una inversión de 3,492 millones de pesos. Según la Superintendencia de Pensiones (SIPEN), este movimiento a la baja de las acciones se debió principalmente a que inversionistas más pequeños vendieron sus acciones, generando una disminución en la demanda y en su valor. Lo que no parece lógico es que solo accionistas minoritarios hayan provocado una reducción tan significativa. Como consecuencia de esta caída, se estima una reducción potencial del fondo de pensión. La inversión inicial de 3,492 millones ahora tendría un valor aproximado de 2,439 millones a los precios actuales. Ello implicaría una pérdida no realizadasuperior a los 1,050 millones de pesos, afortunadamente una reducción teórica solo \»en el papel\» porque la venta no se ha realizado. La situación no es para cundir el pánico, pero tampoco para ignorar la existencia de un riesgo mayor. Sin bajar la guardia, tenemos que confiar en el análisis técnico financiero realizado y en la decisión sopesada de una Comisión Clasificadora de Riesgos y Límites de Inversión integrada por la SIPEN, el Banco Central y las superintendencias de Valores y de Bancos. Además, en la solvencia profesional de dos empresas calificadoras de riesgo independientes. La Fitch Ratings Dominicana y Feller Rate Dominicana otorgaron a César Iglesias, S.A. una calificación de riesgo \»AA\», que es superior al grado de inversión, la cual hasta ahora se ha mantenido estable. En 2024 la asamblea de accionistas distribuyó unos 1,200 millones en dividendos (9.29 pesos por acción) con cargo a los resultados del 2023. Vamos a esperar los resultados financieros y el monto de los beneficios del 2025 que será repartido entre los accionistas, incluyendo a la AFP Reservas del Estado, a AFP Siembra y a la AFP Crecer. Se señala que la caída en el precio de la acción no ha impactado de forma negativa a los fondos de los trabajadores porque las AFP no han vendido sus acciones y éstas apenas representan un 0.38% del fondo total. Aunque en el 2025 el patrimonio de los trabajadores creció en un 14.9%, una muestra la solidez general, ello no niega ni le resta importancia y vigilancia a esta delicada situación. Reiteramos la necesidad de evitar alarmas y sensacionalismos tendentes a desacreditar al sistema de capitalización individual con argumentos maliciosos. Lo cierto es que la rápida acumulación del fondo de retiro obliga a diversificar la cartera y a realizar inversiones en instrumentos de renta variable, sujetos a fluctuaciones del mercado, a riesgos bursátiles y a potenciales conflictos de intereses. La Fundación Seguridad Social para todos (FSSPT) espera de la SIPEN un mayor seguimiento e información regular sobre el curso de estos acontecimientos. Especialmente en este momento debido a que la vigencia de una comisión fijaanual sobre el patrimonio billonario de más de cinco millones de trabajadores dominicanos en nada incentiva a las AFP a maximizar la rentabilidad del ahorro acumulado.
Diez normas en contra de los pacientes
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS Durante 7 décadas, el sistema público de salud ha operado en contra de las necesidades de la población más pobre promoviendo la privatización: salarios médicos sin resultados, horarios limitados, huelgas, clientelismo, corrupción y desabastecimiento, con bajos indicadores y un elevado gasto familiar de bolsillo. Contratación sin garantías de resultados. A pesar del eslogan “en salud, primero la gente”, los médicos son contratados sin garantía de dedicación ni rendición de cuentas. Para muchos, una premiación al ausentismo y a la falta de ética. Horarios doblemente limitados. La jornada médica se limita a 4 horas de lunes a viernes, quedando reducida a unas dos horas dos días a la semana, a pesar de que los problemas de salud se presentan a cualquier hora. Los médicos pasantes y ayudantes tratan de dar lo mejor de sí por los pacientes, sin poder reducir la mortalidad maternoinfantil y general. Amplios incentivos improductivos. Los médicos reciben pagos extras de hasta un 20% por antigüedad, localización y riesgos, sin ningún incentivo por la dedicación, el desempeño y la satisfacción de los pacientes. En cambio, en el sector privado, esos médicos ganan de acuerdo a la cantidad y satisfacción de los afiliados. La mayoría cumple y trabaja duro, pero recibe lo mismo que los demás. Ahí está la gran diferencia. Asimetría en la relación médico-paciente. El afiliado contributivo recibe una atención a tiempo y más personalizada porque su elección del médico determina sus honorarios y copagos. En cambio, la atención en el hospital suele ser muy diferente, dado que su salario es fijo y no depende del paciente. La mayoría de los médicos determina libremente cuándo acudir al hospital, durante cuánto tiempo y a cuántos pacientes atender. En cambio, la situación cambia notablemente cuando los recibe en su consultorio privado. Discontinuidad de los servicios. Las frecuentes huelgas médicas violentan el derecho constitucional al cuidado de la salud, fomentando la afluencia a las clínicas privadas de los propios médicos huelguistas. La seguridad de un salario fijo y sin rendición de cuentas fomenta las huelgas, la privatización y el gasto familiar de bolsillo. Graves conflictos de intereses. Según una encuesta de ADESA, el 62% de los directores de hospitales es director o dueño de una clínica privada. A mayores carencias, deficiencias, discontinuidad y baja calidad, mayor afluencia a sus clínicas privadas y mayores ingresos, en un claro conflicto de intereses. La iglesia en manos de Lutero. Es un secreto a voces la “pérdida” de equipos y los daños provocados, para obligar a los pacientes públicos a acudir a las clínicas privadas. Impotencia gerencial. Los directores de hospitales no influyen en la selección de los médicos ni de los directores de departamentos. Carecen de autoridad real para premiarlos o sancionarlos. Las pocas veces en que un Ministro de Salud ha cancelado a médicos incumplidores, ha sido desautorizado, minando su autoridad, obligándolo a reponerlos. ¿Qué director se atreve a hacerlo? Un general impotente, sin ninguna autoridad ni control sobre sus tropas. Designación politizada. Los directores de hospitales son designados más por sus méritos políticos que por su capacidad y experiencia gerencial. Salvo honrosas excepciones, estos directores son controlados a control remoto desde la cúspide. Y suelen ser despedidos arbitrariamente aunque hayan realizado una labor eficiente y a favor de los afiliados. Concentración de las decisiones. Mientras la gerencia de la clínica privada tiene el control del mantenimiento, las compras y los suministros, en el sector público estas funciones están concentradas en la sede central, en manos de burócratas que desconocen los problemas de los hospitales y las necesidades de los pacientes. Ausencia de auditorías externas independientes. No se conocen auditorías externas independientes que evalúen la eficiencia y transparencia en la asignación de los recursos, los resultados obtenidos y la relación costo/beneficio. Los controles existentes están a cargo de los propios médicos con roles de jueces y partes, bajo la amenaza de un Comité disciplinario del CMD. Estas 10 normas improductivas perpetúan un sistema de salud contrario a las demandas de la gente común, relegando a los pacientes a un rol pasivo y secundario. Como la Ley 42-01, General de Salud, no introdujo cambios estructurales, la Ley 87-01 de Seguridad Social sí lo hizo, otorgándole a los afiliados capacidad para asignar los recursos según su nivel de satisfacción. Por eso la primera es bendecida, mientras la segunda es permanentemente cuestionada y satanizada.
El todo o nada perpetúa el statu quo
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS En la historia universal generalmente las políticas radicales e intransigentes basadas en el \»todo o nada\» han terminado fortaleciendo al statu quo. Generan una polarización social que acentúa las divisiones y excluye los espacios de concertación democrática. Provocan reacciones extremas del poder y del Estado bloqueando las reformas posibles. Insistimos en el derecho a la libre expresión de las propuestas, sean radicales o no. Pero criticamos la intransigencia en coyunturas poco propicias para cambios revolucionarios. Por ejemplo, la “radicalización” de la lucha por los derechos civiles fue una estrategia para lograr las reformas posibles, mediante el diálogo y la concertación política. Análisis políticos como los de Adam Przeworski, muestran que los sistemas democráticos estables requieren de políticas de compromiso: el 72% de las transiciones exitosas priorizaron las negociaciones sobre las confrontaciones absolutas. Salvo en determinadas coyunturas históricas excepcionales, en la inmensa mayoría de los casos los cambios sostenibles han sido el resultado de reformas graduales. El 93% de los ejemplos históricos (según datos del Peace Research Institute de Oslo) fracasan al persistir en la intransigencia. Aún las conquistas sociales más relevantes (India 1947 y Sudáfrica 1994) finalmente implicaron una negociación, donde el \»todo o nada\» fue solo una herramienta para forzar acuerdos y concesiones, nunca para su imposición total. Como nos señaló el Dr. Luis Collado, el todo o nada implicaría una revolución en materia de seguridad social que ni siquiera Lenin compartiría, pues en su pensamiento filosófico los procesos de avances son graduales, tal cual lo concebían Henry George, John Keynes y Amartya Sen, entre otros grandes pensadores. Sin radicalismos intransigentes, y aún en el poder, AMLO logró una transformación sin precedentes, elevando las pensiones y la solidaridad social del sistema de capitalización individual. Sin grandes fanfarrias, ni radicalismos extremos insostenibles, pero con un firme compromiso social, el presidente Andrés Manuel López Obrador (2018–2024) logró grandes avances sociales en México. Sacó a 13.4 millones de mexicanos de la pobreza multidimensional y redujo la indigencia del 7% a 5.3%, minimizando la “vulnerabilidad extrema”. Lejos de eliminarlo, reformó el sistema de capitalización individual garantizando un aumento de las pensiones del 30% al 70 % del último salario. Elevó la solidaridad social reduciendo la cotización mínima de 1,250 a 750 semanas, a favor de millones de afiliados que no cumplirían con los requisitos anteriores. Aumentó gradualmente la cotización del 6.5% al 15%, logrando la hazaña de elevar el aporte patronal del 5.15% al 13.87%, manteniendo la cotización obrera en sólo el 1.25%. Pero como si esto fuese poco, el gobierno de AMLO redujo a sólo el 0.54% la comisión anual de las Administradoras de Fondos para el Retiro (las AFORES que aquí son las AFP), una de las comisiones más bajas del mundo. México, a pesar de mantener una política social inclusiva y abiertamente crítica al neoliberalismo, fue lo suficientemente inteligente para evaluar la situación real, y flexible para optar por la solución posible. Como resultado de esa política sensata y certera, hoy millones de mexicanos disfrutan de una mayor protección social avanzando hacia un futuro menos incierto. AMLO no sólo se retiró con el más alto índice de aprobación, sino que logró un triunfo arrollador en las urnas de la primera mujer candidata, asegurando la continuidad de la “Cuarta Transformación”. Lamentablemente, las demandas radicales del “todo o nada” priorizan “lo perfecto” sobre lo posible y sostenible”. En Chile, el gobierno fracasó en cambiar la Constitución de Pinochet, debido a los extremismos insensatos, generando una frustración nacional que durará varias décadas. La polarización extrema, lejos de construir puentes de entendimiento sobre los cambios posibles, crea muros insalvables que fortalecen el statu quo. En el caso dominicano, en el 2020 la testarudez ideológica de minorías con políticas del “todo o nada” abortó un acuerdo para impedir un cambio en la comisión de las AFP a todas luces perjudicial para los trabajadores dominicanos. Prefirieron apostar al fracaso del sistema de capitalización individual, como explicaremos la próxima semana.
Una propuesta costosa e insostenible
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS La propuesta de la Coalición Digna generaría un déficit de 5.2 millones por afiliado promedio. Con un salario de 37,000 pesos reales (libre de inflación) el afiliado promedio aportaría 821,221 pesos y si esos aportes se ahorraran y capitalizaran se obtendrían intereses por 732,588 al 5 % anual, acumulando un total de 1,553,809 pesos reales. De acuerdo a la propuesta, este afiliado modelo se retiraría a los 60 años con una pensión del 70% durante un promedio de 17 años, más 3 años del cónyuge sobreviviente. Su pensión total ascendería a 6,728,218, arrojando un déficit per cápita de 5,174,408, debido a que recibiría 4.3 veces más que el total aportado y acumulado de por vida. Demasiado bueno para ser verdad y financieramente sostenible. Los autores ocultan ese déficit, no explican cómo se financiaría ni cuál sería su impacto en la sostenibilidad del sistema. Tampoco, indican cuáles serían sus implicaciones fiscales a largo plazo y cuántos impuestos tendríamos que pagar todos los contribuyentes. Tampoco reconocen que el sistema de reparto fomenta irritantes privilegios de quienes “reparten y reparten y se quedan con la mayor parte”? Esas son las respuestas que el país necesita y reclama para conocer la verdad. Ante la incapacidad de demostrar su sostenibilidad financiera a largo plazo, el sistema de reparto no se justifica por méritos propios, sino descalificando al sistema de capitalización individual. La alta comisión de las AFP es utilizada como un pretexto para desacreditarlo, sin considerar la posibilidad de reducirla para elevar la tasa de reemplazo. Ciertamente los beneficios de las AFP son muy elevados, pero en este caso lo lógico sería proponer una reducción sustancial de la comisión como lo hizo México que ya las bajó al 0.54% anual sobre el fondo administrado. En el 2019, cuando el Senado convocó para discutir el tema, esos grupos radicales se limitaron a denunciar las altas comisiones en vez de proponer su reducción. Se descarta de antemano toda posibilidad de reforma del sistema de capitalización individual porque se trata de un enfoque unilateral para eliminarlo a cualquier costo Se afirma que las grandes corporaciones son las principales beneficiarias y que los afiliados reciben la menor parte. Eso no es cierto de acuerdo a los resultados obtenidos. Actualmente el patrimonio de los trabajadores supera los 1,175,199.4 millones de pesos, de los cuales alrededor de 528,839.7 millones (el 45%) han sido aportados por los afiliados y empleadores y 646,359.7 millones (el 55%) corresponden a las utilidades obtenidas. Se critica la falta de solidaridad social de la capitalización individual de Chile durante la dictadura de Pinochet. Pero no se reconoce que esa falla no justifica su eliminación, ya que hace 24 años nuestro país creó un Fondo de Solidaridad Social (FSS) a favor de los afiliados de bajos ingresos, y ahora lo que procede es fortalecerlo para garantizar pensiones adecuadas a los trabajadores con aportaciones insuficientes. Según afirman, las altas ganancias de las AFP causan las bajas tasas de reemplazo, lo cual no se corresponde con la realidad. De acuerdo a nuestros cálculos, su reducción al 0.54% anual sólo agregaría un año y dos meses más de jubilación por lo que, aún lográndola, todavía el déficit financiero promedio equivaldría a unos 8 años y tres meses de pensión sin fondos para cubrirlos, manteniendo una situación financiera deficitaria e insostenible. Lo cierto es que sin una reforma, las pensiones serán bajas, independientemente de que sea reparto o capitalización individual debido al impacto creciente de la longevidad. Nuestra Fundación asume la responsabilidad técnica de decir la verdad a la población, a la Comisión Bilateral, al movimiento sindical y a los políticos.
Jochy, el novato previsional del año
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS El Dr. Daniel Rivera, presidente de la Comisión de Seguridad Social del Senado, invitó al Ministro de Hacienda, José Manuel (Jochy) Vicente, a exponer en el Simposio “Reformando la Seguridad Social”. Si es verdad, como él dijo, que es un principiante en el tema, con todo respeto, al ministro habría que concederle el título del novato previsional del año, por sus acertados planteamientos: “La tasa de cotización del sistema de pensión en RD es una de las más bajas de la región”: Brasil, 28%, Argentina, 27%, Uruguay, 22.5%, Colombia,16.0%, El Salvador 16.0%, Costa Rica 15.4% y México 15.0%. “El envejecimiento pone en riesgo la sostenibilidad financiera del SDSS. Los sistemas de salud y de pensiones se enfrentan a mayores presiones y sacrificios para garantizar una cobertura adecuada y una pensión sostenible”. “Desde la aprobación de la Ley 87-01 la expectativa de vida ha crecido de 69 a 74 años”, elevando en cinco años el costo por pensionado, sin aumentar el aporte para el retiro, ni los años de cotización. Para el 2050 la longevidad llegará a los 80 años. “La informalidad laboral constituye uno de los mayores retos, ya que el 55.5 % de los trabajadores no tiene acceso a la seguridad social, ni al ahorro para su retiro. Solo el 41% de la población económicamente activa (PEA) aporta para pensión”. “En materia de protección social el país enfrenta grandes retos financieros estructurales”. Las tasas de cotización del 9.97% para pensión y del 10.13% para salud, no garantizan pensiones dignas ni coberturas sostenibles. Con un financiamiento basado en salarios reales precarios, no es posible una amplia cobertura en salud y en pensiones. “El 84.19% de los cotizantes gana menos de tres salarios mínimos, de acuerdo con la SIPEN”. “La evasión y elusión de las cotizaciones, especialmente en los sectores informales y de empleos independientes, debilitan la sostenibilidad, equidad y solidaridad social del sistema”. “La fragmentación institucional genera duplicidades y altos costos. Hace falta un fondo de solidaridad para afrontar choques económicos y demográficos”. (Este fondo existe, solo hace falta aumentarlo de acuerdo a las nuevas demandas y necesidades). Ante tal situación, el ministro propone: 1) aumentar progresivamente la tasa de cotización con un plan consensuado; 2) ajustar gradualmente la edad de retiro y el cálculo de la pensiones siguiendo las prácticas internacionales; 3) fomentar aportes voluntarios y el micro ahorro para los trabajadores informales; 4) consolidar la administración de salud y pensiones para reducir costos y mejorar eficiencia; y 5) explorar impuestos específicos sobre los productos nocivos a la salud, para financiar parte del sistema de salud. Además, considera que el sistema debe garantizar dignidad, inclusión, justicia generacional y sostenibilidad en el largo plazo. “Toda propuesta de reforma debe incluir una fuente de financiamiento clara y sostenible, alineada con los objetivos de estabilidad fiscal y viabilidad a largo plazo”. Se trata de una exposición acertada, completa y sin desperdicios que debe ser tomada en cuenta. En mis 41 años de trabajo para la seguridad social en siete países de América Latina, pocas veces he escuchado a un ministro de hacienda priorizar lo social sobre lo fiscal, promoviendo la formalidad laboral por la vía de la protección social. Dentro de 8 años, de no realizar una reforma adecuada y sostenible, más de un 1,300,000 trabajadores llegarán a la edad de retiro recibiendo una pensión tan insuficiente que afectará la gobernanza del sector. Es una bomba de tiempoque podemos y tenemos que desactivar, actuando en consecuencia, a tiempo y con visión de futuro. La Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT) ratifica su propuesta centrada en tres puntos básicos, para garantizar pensiones dignas y sostenibles para todos: 1) aumento gradual del aporte, incluyendo mayor solidaridad a favor de los afiliados con cotizaciones insuficientes; 2) extensión gradual de los años de cotización según aumenta la esperanza de vida, respetando los derechos de los mayores de 50 años; y 3) reducción porcentual de la comisión de las AFP.
¿Cómo explicar tanto consenso y tan pocas reformas?
La conmemoración de los 24 años de la Ley 87-01, es una oportunidad para reflexionar sobre los logros alcanzados y reafirmar el compromiso con una Seguridad Social digna, inclusiva y sostenible para todos los dominicanos. Hemos avanzado, los seguros privados estaban fragmentados, limitaban el acceso por edad o condición de salud y dejaban fuera a los familiares de los empleados. SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS Daniel Rivera, senador por Santiago: “como legislador escuchamos solicitudes que piden una mejor salud y pensión. Nuestro compromiso es trabajar por una reforma incluyente, racional, eficiente y solidaria, que garantice cobertura para todos y todas, que devuelva la confianza al pueblo y fortalezca la estabilidad democrática y el desarrollo económico de nuestra nación”. Eddy Olivares, ministro de Trabajo: “la conmemoración de los 24 años de la Ley 87-01, es una oportunidad para reflexionar sobre los logros alcanzados y reafirmar el compromiso con una Seguridad Social digna, inclusiva y sostenible para todos los dominicanos. Hemos avanzado, los seguros privados estaban fragmentados, limitaban el acceso por edad o condición de salud y dejaban fuera a los familiares de los empleados”. Rafael Castillo, presidente de la Comisión Bicameral, “estamos organizando consultas y vistas públicas para escuchar a todos los sectores. La Ley de Seguridad Social es tan importante e imprescindible como la Carta Magna”. A pesar de que no hemos avanzado lo suficiente, estamos mucho mejor que cuando existía el IDSS; esperamos tener una reforma este año. Edward Guzmán, gerente general del CNSS: “Hoy reafirmamos un compromiso con una ley que marcó un antes y un después en la forma en que concebimos la protección social, abriendo las puertas a un modelo más inclusivo, equitativo y sostenible. La Ley 87-01 representó un hito trascendental en la historia institucional de la República Dominicana, al establecer los principios y estructuras que sustentan un sistema orientado a la equidad, la sostenibilidad y la protección integral de la ciudadanía”. Miguel Ceara Hatton, Superintendente de Salud, ante la contradicción de la salud como una mercancía y como un derecho humano fundamental, queremos un equilibrio dinámico a favor del derecho. Los bajos salarios limitan este derecho y la sostenibilidad financiera del SFS. Urge prescribir medicamentos genéricos de calidad para contener el gasto familiar de bolsillo. Francisco Torres, Superintendente de pensiones: a pesar de la constante elevación del patrimonio de los trabajadores, es necesario tomar en cuenta la experiencia de Europa. Holanda es el país modelo en materia previsional, gracias a que cotiza un 28% frente a un 8.4% nuestro y ha extendido el retiro a los 67 años. Debemos ir avanzando en esa dirección. Laura Peña Izquierdo, presidenta de COPARDOM, señaló los aspectos de la Ley 87-01 que no se han implementado 24 años después. Valoró la información y educación de la ciudadanía sobre sus derechos y deberes, propuso un plan piloto para el inicio de la APS y reclamó el inicio del Régimen Contributivo Subsidiado para reducir la informalidad laboral. Elías Báez, director de la DIDA, destacó el compromiso y el empeño institucional en empoderar a los afiliados, mediante acciones sistemáticas de información y orientación oportuna sobre sus derechos y deberes. Criticó los abusos y la denegación de servicios y detalló los resultados obtenidos al frente de la DIDA y ratificó las principales líneas de acción en defensa de los afiliados. Vicente Díaz, representante de los trabajadores, reconoció los avances en la cobertura y calidad de los servicios, pero también enfatizó en la necesidad de avanzar en las reformas pendientes. Atribuyó a la falta de voluntad política el retraso en la afiliación de los trabajadores autónomos, se sumó a las críticas sobre los salarios precarios e hizo un llamado a unir voluntades para darle un nuevo impulso al sistema de seguridad social. Hubo otras intervenciones importantes especialmente la del ministro de Hacienda Jochy Vicente que luego comentaremos. Todos los asistentes a ambas actividades coincidieron en reconocer los avances alcanzados en relación al viejo IDSS y al mismo tiempo, en señalar debilidades, distorsiones y retrasos en los cambios y reformas planteados en la Ley 87-01. Ante esa realidad objetiva, varios asistentes se preguntaron ¿cómo explicar tanto consenso con tan pocas reformas?
Celebremos el 24 aniversario del SDSS
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS Con gran satisfacción este 9 de mayo arribamos al 24 aniversario de la Ley 87-01 que creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), la conquista social más trascendente después de la Constitución de la República. Con su firma el presidente Hipólito Mejía dejó atrás para siempre más de cuatro décadas de intentos fallidos de reformar el IDSS. En estas dos décadas, la seguridad social dominicana ha pasado de un 6.0% de un seguro social excluyente y clientelista, a un 97.1% de la población, colocando al país entre las naciones de mayor cobertura de la región. En materia de salud, ahora los afiliados, independientemente de su nivel de ingreso y posición social, son quienes distribuyen los recursos de acuerdo a sus preferencias. Les asignan la cápita mensual a la ARS seleccionada, y luego ésta le paga al médico, al laboratorio y a la clínica u hospital según los servicios prestados. Se ha elevado la cobertura de servicios de salud, incluyendo más de una decena de tratamientos catastróficos y centenares de medicamentos de alto costo. Si bien la Ley redujo de un 62% a un 43% actual, todavía el gasto familiar de bolsillo resulta una carga muy pesada para los afiliados. Aún persisten limitaciones, obstáculos, rechazos inaceptables y el cobro compulsivo e indebido de copagos, debido a la posposición de las reformas aprobadas, a la existencia de normas y trámites burocráticos inaceptables y a la falta de una supervisión y control más rigurosos. La ausencia de las reformas estructurales ha impedido la sustitución de un seguro individual de enfermedad, por un seguro familiar de salud integral y sostenible. Además, fomenta la privatización y mercantilización de la medina, acentuando el gasto directo de los hogares. En el campo de las pensiones, ya el patrimonio de los trabajadores supera los 1,151,000 millones de millones de pesos, lo que los convierte en los principales accionistas del desarrollo nacional. Además, la eliminación de trabas burocráticas ha elevado la entrega de importantes prestaciones a los afiliados, pensionados y herederos. No obstante estos avances, todas las proyecciones indican que la tasa de reemplazo oscilará entre el 25% y el 30%, un monto totalmente insuficiente. Ante esta realidad insoslayable, resulta imprescindible una revisión de la Ley para introducir los cambios paramétricos necesarios para garantizar pensiones dignas y sostenibles para todos. En síntesis, todavía persisten desequilibrios, distorsiones y rechazos que limitan el derecho universal a la salud y a una pensión digna, poniendo en peligro los avances obtenidos. Por ello urge la aplicación de las reformas y cambios para reducir el gasto familiar de bolsillo; elevar la calidad y oportunidad de los servicios públicos de salud; bajar la mortalidad materno-infantil; y aumentar la tasa de reemplazo de las pensiones y jubilaciones. Un reconocimiento al pueblo en general y a todos los que participaron y aportaron a la redacción de la Ley, así como a sus principales gestores, actores y ejecutores Propicia es la ocasión para una mención especialísima al pueblo dominicano, a través de 8,579 representantes de los diferentes estratos sociales, económicos y políticos, quienes acudieron a las vistas públicas del Senado en todo el país y presentaron 789 propuestas, dejando sus huellas indelebles en esta Ley. Resaltar el rol del presidente del Senado Ramón Alburquerque y de los senadores Iván Rondón, Dagoberto Rodríguez, Milagros Ortiz Boch, Ginette Bournigal y José Rafael Abinader, entre muchos otros. También a los diputados, al presidente Leonel Fernández, a las centrales sindicales y a los medios de comunicación. Nuestra Fundación le desea muchos éxitos a la nueva Comisión Bicameral del Congreso, presidida por el diputado Rafael Castillo, en la elaboración de una propuesta de una reforma que fortalezca al SDSS e introduzca los cambios y reformas para avanzar hacia una verdadera protección social de todos los dominicanos. Hace 24 años el presidente Hipólito Mejía dio el trabucazo que inició el cambio cuantitativo que universalizó la cobertura de la protección social. Ahora el presidente Luis Abinader tiene la oportunidad histórica y cuenta con los recursos necesarios para el trabucazo que de inicio a los cambios y reformas cualitativas del SDSS.
La herencia sanitaria de Trujillo
Los cimientos de la privatización de la medicina pública provienen de una decisión de Trujillo. Los hospitales tenían un área de asistencia social, donde los enfermos podían recibir servicios gratuitos, previa evaluación socioeconómica. Para el resto de las familias, el dictador estableció el cobro de tarifas por el acceso a los hospitales, iniciando el proceso de privatización de la atención médica, como señala el Dr. Daniel Guzmán. SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS A principios del siglo XX, las Juntas de Sanidad, creadas en 1908, fiscalizaban la higiene y salubridad pública. En 1919, durante la Intervención Norteamericana, se creó la unidad de Salud Pública, convertida en la Secretaría de Estado de Sanidad y Beneficencia y en 1941 en la Secretaría de Sanidad y Asistencia Pública. En 1956 se estableció el Código Trujillo de Salud Pública con un enfoque dictatorial, curativo, excluyente y asistencial. Para 1930 existían 9 hospitales y 1 laboratorio nacional. El 70 % de la población vivía en el campo y carecía de servicios médicos, visitando a los curanderos y tomando remedios caseros. Las comadronas atendían la gran mayoría de los partos con una mortalidad general y materno-infantil muy alta. Libro Historia y Fundamentos del SDSS, Cap. III. Según el Dr. Héctor Mateo, la mayoría era analfabeta, andaba descalza y tenía una esperanza de vida de apenas 48.4 años. Todavía muy pocas personas acudían a los mismos, salvo en casos extremos. Los médicos visitaban a los pacientes en sus hogares, bajo la modalidad de médicos de cabecera. Trujillo obligó a vacunarse y prohibió andar descalzo, a fin de asegurar una mayor demanda para la FADOC, su fábrica de calzado. Las prostitutas tenían que someterse a un chequeo semanal. En marzo de 1948 se creó la Caja del Seguro Social, con grandes limitaciones y exclusiones, propias de la dictadura, adscrita a la Secretaría de Salud Pública. Cobertura limitada, exclusiones e inicio del cobro en los hospitales públicos Para el 1960, el país ya tenía 44 hospitales, 136 dispensarios médicos, un orfanato, 14 granjas o asilos, un manicomio y dos laboratorios. Salud Pública sólo tenía 60 médicos, menos de uno por municipio y 68 enfermeras. La cobertura hospitalaria se limitaba a los servicios básicos sin incluir atención médica especializada del tercer y cuarto nivel. Ello explica la creación post Trujillo de varios patronatos e institutos autónomos especializados, por iniciativa de la sociedad civil y de médicos meritorios. Los cimientos de la privatización de la medicina pública provienen de una decisión de Trujillo. Los hospitales tenían un área de asistencia social, donde los enfermos podían recibir servicios gratuitos, previa evaluación socioeconómica. Para el resto de las familias, el dictador estableció el cobro de tarifas por el acceso a los hospitales, iniciando el proceso de privatización de la atención médica, como señala el Dr. Daniel Guzmán (QEPD). Aunque hubo avances en relación al estado inicial de la salud pública, durante la dictadura, nunca se conoció la realidad sanitaria. No existían estadísticas confiables y nadie se atrevía a cuestionarlas ni a quejarse de la calidad de los servicios. Muchos médicos fueron antitrujillistas y decenas fueron encarcelados, asesinados y desaparecidos. Trujillo construyó varios hospitales y modernizó la salud pública para perpetuarse en el poder, tratando de neutralizar las denuncias y campañas internacionales sobre las violaciones a los derechos humanos. Pero utilizó su poder dictatorial para imprimirle un carácter excluyente, privatizador y clientelista al sistema nacional de salud. Estableció un modelo de atención curativo, costoso y excluyente, ya desfasado en relación a las corrientes modernas de la medicina pública: 1) un horario limitado para facilitar la práctica privada de los médicos y directores de Salud Pública y del IDSS; 2) contratación de médicos sin supervisión, ni rendición de cuenta; 3) asignación de presupuestos históricos a los hospitales, sin relación con los servicios prestados, para satisfacer las demandas de gremios y proveedores favoritos; y 4) control político y burocrático de los hospitales, entre otras. La privatización de la salud se inició con Trujillo, fue acelerada por Balaguer y luego mantenida por los demás gobiernos, mercantilizando el sistema público de salud. Como señala la Alianza por el Derecho a la Salud (ADESA), “las reformas e inversiones se han orientado a la modernización tecnológica, pero han quedado atrapadas en las modalidades tradicionales de gestión y prestación”.
Dr. Mario Lama hace falta algo más…
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS El director del Servicio Nacional de Salud (SNS), doctor Mario Lama, manifestó que pacientes de clínicas privadas están abandonando esos centros para ir a los hospitales públicos por la calidad del servicio. “Ello se debe a la confianza que tiene la población en el sistema público de salud”. No vamos a discutir si se trata de un entusiasmo “basado en evidencias”. Lo importante es que detrás de ese optimismo trasciende una gran verdad: en la medida en que realmente mejoren los servicios públicos, la población fluirá masivamente a los hospitales, y se reducirá la privatización y el consiguiente gasto familiar de bolsillo. Ciertamente la infraestructura de muchos hospitales ha mejorado. Pero eso no garantiza, en absoluto, que los servicios prestados compitan con los privados, ni mucho menos, que satisfagan las necesidades de la población. Es un paso necesario, pero insuficiente. Lo más importante es elevar la motivación, dedicación y productividad de los médicos. Durante más de medio siglo todos los gobiernos, sin excepción, han construido y remozado los centros públicos de saludy han contratado médicos calificados. No obstante, los servicios han continuado siendo deficientes en calidad y oportunidad, con un elevado gasto familiar de bolsillo. Doctor Lama, hace falta asignar los recursos y contratar a los médicos como indica la Ley de Seguridad Social. Los presidentes Fernández y Medina impulsaron construcciones y remozamientos sin resultados tangibles porque continuaron haciendo más de lo mismo El presidente Danilo Medina también promovió las remodelaciones, exhibiendo un entusiasmo inusitado, al igual que ahora. Calificó a la clase media de vanidosa por no acudir a los servicios públicos, considerándolos mejores que en los privados”. “Prometí transformar los hospitales, para que dejaran de ser almacenes de enfermos”. ¿Y qué cambió? Durante su gestión se remozaron más de 55 hospitales. “Ahora tendremos hospitales de calidad para que la gente sea atendida con dignidad”. “Contamos con una planta física remozada y equipos médicos tecnológicamente tan modernos que muchos pacientes lo han comparado con un hotel, superando a cualquier centro privado”. El gran error de las administraciones pasadas fue vender la idea de que “un hospital bonito asegura una buena salud”. Olvidando que la gran ventaja del sector privado descansa en esta triada: 1) horarios extendidos; 2) remuneración médica según los servicios prestados; y 3) ingresos de las clínicas en función de la afluencia de pacientes. En cuanto a la política de remozamiento en sí, la mayor diferencia entre el ayer y el hoy reside en que el presidente Luis Abinader no tiene ningún hermano ni familiar haciendo su agosto en cada remodelación hospitalaria. Pero ello no es suficiente para mejorar la calidad y oportunidad de los servicios públicos. A pesar de su remozamiento recurrente, el sistema público de salud se mantiene en cuidados intensivos. Su eterna politización le impide la asignación de los recursos en función de la demanda de los pacientes y una contratación profesional que garantice la entrega de servicios satisfactorios para la población, como lo dispone la Ley 87-01 en su Art. 173. Para garantizar servicios oportunos, continuos y de calidad es preciso elevar el salario de los médicos en función de su dedicación, del trato considerado y de los resultados obtenidos. El pago fijo e igual, y sin garantía de retorno en resultados, fomenta cinco plagas: la politiquería, el clientelismo, el ausentismo, las huelgas y la mediocridad. En adición, la entrega de un presupuesto fijo a los hospitales independiente del volumen y de la complejidad de los pacientes atendidos, penaliza a los centros más eficientes y premia la incompetencia. Y, además, la falta de recursos frustra a los directores y médicos empeñados en dar lo mejor de sí a favor de los pacientes. Los hospitales nunca podrán igualar a las clínicas, mientras la atención médica especializada sea tan irregular, incierta y limitada a solo dos o tres horas, quedando el resto del día a cargo de médicos generales. Y mientras el sector privado disponga de personal calificado durante un tiempo cuatro veces mayor. Todavía hay tiempo.
Fraudes médicos: la valentía de Alicia Ortega
Estas prácticas afectan a los pacientes, erosionan la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS) y empañan la imagen de la clase médica, como lo han documentado Altagracia Ortiz y Doris Pantaleón. Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Hay que reconocer la valentía y profesionalidad de Alicia Ortega al denunciar los fraudes a los seguros médicos que realiza una minoría de médicos y centros de salud privados. El Seguro Nacional de Salud (SENASA) entregó a la Procuraduría General de la República (PGR), una documentación con múltiples facturas fraudulentas por más de 40 millones de pesos. Estas prácticas afectan a los pacientes, erosionan la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS) y empañan la imagen de la clase médica, como lo han documentado Altagracia Ortiz y Doris Pantaleón. Se estima que estos daños equivalen al 8% del gasto, con un monto cercano a los 6,250 millones durante el 2024. Estos fraudes se han convertido en una epidemia mundial. Aunque la mayoría de los médicos y las clínicas operan de manera ética y cumplen con las normas, lamentablemente un pequeño porcentaje de las PSS está involucrado en actividades fraudulentas, generando pérdidas millonarias para el sistema de salud de los Estados Unidos, de Europa y de nuestro país. El costo anual de los fraudes médicos contra el Medicare y el Medicaid de USA asciende a miles de millones de dólares, representando el mayor desafío para el sistema de salud. Según informes del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO): Los fraudes anuales al Medicare superan los 60 mil millones de dólares debido a facturación fraudulenta, a servicios no prestados o innecesarios y a cobros excesivos. Los fraudes anuales al Medicaid se estiman en más de 33 mil millones, encareciendo innecesariamente los servicios a las familias más pobres y vulnerables. Los fraudes más comunes son: 1) facturación por servicios no prestados; 2) cobros por servicios más costosos que los prestados; 3) uso de información de pacientes sin su consentimiento para facturar servicios falsos; 4) prescripción de las medicinas más costosas; y 5) médicos que cobran por referir pacientes o por recetar tratamientos específicos. También miles de hospitales, clínicas y laboratorios realizan facturación duplicada, servicios no prestados y colusión con proveedores para inflar costos. Diversos laboratorios han sido demandados por facturar millones de dólares a Medicare y Medicaid por pruebas innecesarias o no solicitadas. En el 2022 el Departamento de Justicia (DOJ) recuperó más de $1,700 millones de dólares. En Europa el fraude y el abuso cuestan decenas de miles de millones de euros al año. Muchos países han implementado leyes y regulaciones más estrictas. Por ejemplo, una Dirección especializada de la Unión Europea (UE) lucha contra el fraude sanitario transfronterizo detectando las infracciones mediante el uso de tecnologías avanzadas. El gobierno federal ha implementado medidas para administrar el riesgo y reducir los fraudes, usando tecnologías digitales para detectar patrones sospechosos, con sanciones más severas. Existe la Unidad de Investigación de Fraudes de Medicare (MFIU), un Equipo de Aplicación de la Ley contra el Fraude en la Atención Médica (HEAT), el Departamento de Justicia (DOJ) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), Según el Informe Anual del Consejo Coordinador de Fraude en la Atención Médica (HCFAC), más del 80% de los casos de fraude involucran a médicos, hospitales y laboratorios. Solo en el año fiscal 2022, el Departamento de Justicia (DOJ) recuperó más de 1,700 millones de dólares. La administración del riesgo constituye una función fundamental para prevenir, detectar y penalizar los fraudes contra el equilibrio y la sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud (SFS). ¿Por cuánto tiempo hubiesen sobrevivido el Medicare y el Medicaid de Estados Unidos sin los controles, la vigilancia y la persecución del FBI contra los fraudes médicos? A pesar de que esta función es esencial para garantizar el derecho universal a la salud (DUS), todavía las ARS no están cumpliendo a cabalidad con el rol que les asigna la Ley 87-01. Dos décadas después, no es perfecta, pero al menos han controlado parte de los excesos y abusos. Hace falta una evaluación objetiva tanto de su función como de su desempeño para introducir los correctivos de lugar.