Chateando con el Dr. Rodríguez Monegro
\»Lo que pasa es que hay que tener interés, compromiso y pasión. El hospital hacía 500 cirugías al año y pasó a 2,500 con los mismos recursos, velando por contar con todos los insumos necesarios para dar atención de calidad. Establecí controles para evitar las “distracciones” de medicamentos y equipos\». Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana La semana pasada el Dr. Nelson Rodríguez Monegro (NRM), ex director general del Servicio Nacional de Salud (SNS) en nuestro chat SS PARA TODOS, compartió valientemente experiencias de gran utilidad y enseñanza. NRM: “En muchos hospitales existe ingobernabilidad, porque una cantidad de médicos no cumple sin consecuencias. Son tantos que solo asisten 2 veces por semana”. FSSPT: Esta ingobernabilidad es un resultado directo de la modalidad de contratación y del clientelismo. Se nombran más médico no porque se necesiten, sino para complacer a un gremio insaciable, sin importar que se incurra en una malversación de fondos públicos. Dado que en la gran mayoría se viola la ley 60-97 sobre concursos por oposición, muchos médicos nombrados no trabajan ni tienen que rendir cuentas, por lo que su única lealtad es con el sindicado (CMD) y con el político que los nombró. Muchos de esos médicos son intocables, con más apoyo y poder que los directores de hospitales. NRM: “Ante la dificultad de ejecutar los cambios estructurales, siempre hay cosas que se pueden hacer. Como director del Hospital Provincial Dr. Toribio Bencosme de Moca analicé el abarrotamiento de las emergencias, ya que a las 11am los médicos se habían ido, logré que los médicos cumplieran su horario, habilité unos consultorios contiguos a la emergencia en horarios de 11am a 2pm y de 5pm a 8pm, en acuerdo con médicos que les convenían esas horas”. “Detecté que muchas embarazadas de zonas con Clínicas Rurales (UNAP) iban al hospital a hacerse los análisis pagando transporte. Solución: a todas las UNAPS le facilité los tubos para las muestras, contraté moto conchos con neveritas que las recogían y las llevaban al hospital, y al otro día, temprano regresaban con los resultados”. “Lo que pasa es que hay que tener interés, compromiso y pasión. El hospital hacía 500 cirugías al año y pasó a 2,500 con los mismos recursos, velando por contar con todos los insumos necesarios para dar atención de calidad. Establecí controles para evitar las “distracciones” de medicamentos y equipos. La asignación de los recursos a los hospitales es insuficiente, pero me atrevería a decir, que con los ingresos de hoy, pueden hacerse dos o tres veces más. Pero, llegaba al hospital antes de las 7am y salía a las 5 pm”. FSSPT: Dr. Rodríguez Monegro eso es lo que se llama vocación y responsabilidad de un servidor público. El 62% de los directores de centros públicos dirigen clínicas privadas en un abierto conflicto de intereses. Usted multiplicó por 5 la cantidad de servicios prestados sin un aumento proporcional del presupuesto por esa hazaña y tampoco recibió recursos adicionales para mejorar los ingresos de esos médicos dedicados y ejemplares. El gran problema de la salud pública es que asigna presupuestos y salarios fijos, como si se tratara de simples oficinas públicas que prestan servicios uniformes y enlatados. En cambio, los hospitales son empresas públicas que PRODUCEN un servicio esencial y personalizado. Ante esas rigideces y faltas de estímulos pronto termina descendiendo la calidad del servicio y crece la frustración de un personal esforzado y meritorio que sí trabaja y gana lo mismo que quienes incumplen apoyados por el gremio y las autoridades. NRM: “La gestión en un hospital es bastante compleja, es un verdadero desafío a la capacidad gerencial y administrativa. Si pudiéramos desarrollar las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) tendríamos un nuevo sistema más integral, menos fraccionado y con el expediente clínico único”. FSSPT: Claro que sí. Por eso demandamos una autonomía hospitalaria basada en el control local de todos los recursos humanos, insumos y medicamentos. No es posible asegurar una protección universal incluyendo a las familias más pobres y vulnerables, dependiendo fundamentalmente de una oferta privada basada en un lucro con frecuencia desmedido. Los testimonios del Dr. Nelson Rodríguez Monegro y del Dr. José Joaquín Puello, y de muchos médicos destacados y meritorios, confirman la necesidad de un cambio en la asignación de los recursos y en la contratación del personal para elevar la calidad púbica, reducir la privatización y el gasto familiar de bolsillo, mandatos establecidos en la Ley 87-01, e ignorados olímpicamente durante un cuarto de siglo.
Un chat del Dr. José Joaquín Puello
“Soy un iluso, quizás por mi formación en Inglaterra, promoviendo el uso de los medicamentos GENÉRICOS con principios activos bio equivalentes. En nuestro país, todavía se expenden “fármacos” que fueron retirados en otros países hace 50 o 60 años. Y otros más recientes que, de acuerdo a las evidencias, no deberían ser aceptados por el Ministerio de Salud”. Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana De acuerdo al Banco Central, la compra de medicamentos constituye el 68% del gasto familiar de bolsillo. Y según la SISALRIL, la demanda de medicinas es un componente muy importante para restablecer la salud y para garantizar el equilibrio financiero del Plan Básico de Salud (PBS). La industria farmacéutica es una de las más poderosas de EEUU y a nivel mundial. En 2023, sus ingresos superaron los 1.5 billones de dólares, alcanzando un nuevo máximo histórico. Su producción en EEUU representó aproximadamente el 44.5% del mercado farmacéutico global. Estos grandes laboratorios gratifican con sumas millonarias a profesionales de la salud por recetar medicinas de marca y rechazar las genéricas bioequivalentes. Estos pagos se duplicaron pasando de 6,490 millones en 2014 a 12,750 millones de dólares en 2023, una práctica que engendra conflictos de interés que elevan el costo de la atención médica y de los seguros de salud. Recientemente, el Dr. José Joaquín Puello (JJP) miembro distinguido de nuestro chat SS PARA TODOS, externó importantes consideraciones sobre los medicamentos, basada en su extensa experiencia de más de medio siglo como un neurocirujano de gran reconocimiento y ética profesional, los cuales, con su anuencia, queremos compartir. “La producción de fármacos constituye la segunda industria más productiva, solamente superada por el complejo militar industrial. Estas poderosas corporaciones, han aportado beneficios increíbles, salvado muchas vidas, extendiendo los años saludables como la vacuna del polio o el nuevo antibiótico que ataca a TODAS LAS BACTERIAS CONOCIDAS”. “Pero no podemos olvidar los millonarios beneficios obtenidos con productos que no tienen los efectos que se anuncian, causando miles de muertes, traumas y lesiones evitables”. Este afán de lucro también abarca la producción y venta de equipos de “última generación” de dudoso impacto sanitario”. Como también acotó el Dr. Nelson Rodríguez Monegro, muchos médicos están asociados a las empresas farmacéuticas por los patrocinios que les ofrecen. En adición, existe un tema de fidelidad con el centro de salud derivado del recibo de un porcentaje por el referimiento de pacientes a otras instituciones, laboratorios, centros de diagnósticos y especialistas. “Recuerdo las malformaciones y daños al Sistema Nervioso Central que veía todos los días durante mi estadía en Queen Square en Londres: niños con anomalías producidas por la talidomida. Esta profesión es difícil, ya que no existe un SOLO FÁRMACO que no tenga efectos secundarios”. “Las evidencias de daños severos a la salud de millones de personas constituyen alarmas que han obligado a los reguladores gubernamentales a tomar acción. He visto las pruebas de los cientos y cientos de millones de dólares que han tenido que pagar las grandes manufactureras de fármacos por falsear resultados”. “Soy un iluso, quizás por mi formación en Inglaterra, promoviendo el uso de los medicamentos GENÉRICOS con principios activos bio equivalentes. En nuestro país, todavía se expenden “fármacos” que fueron retirados en otros países hace 50 o 60 años. Y otros más recientes que, de acuerdo a las evidencias, no deberían ser aceptados por el Ministerio de Salud”. “Todo el sistema de salud necesita, más temprano que tarde, una revisión exhaustiva, incluyendo a los hospitales y a las clínicas privadas. El presupuesto de Salud Pública es muy insuficiente y está muy mal gestionado. Hemos recorrido un camino equivocado, comparado con los países que nos rodean”. “Siempre debemos aspirar a la excelencia, a reconocer falencias, a aprender de otras experiencias y a ser creativos. Debemos estimular a los trabajadores de la salud, pero exigirles cumplimiento, empoderamiento, actualización basada en los modernos procedimientos y en la revisión de capacidades”. “TODOS debemos enfrentar este desafío: médicos, enfermeras, odontólogos, bioanalistas, gestores de salud, economistas, farmacéuticos, empresarios, políticos, comunitarios, prensa, entre otros. NADIE tiene toda la verdad porque cada 17 segundos se produce un nuevo descubrimiento médico”. Nuestra Fundación le agradece al Dr. José Joaquín Puello, eminente neurocirujano, compartir su valiosa y dilatada experiencia que reafirma nuestra demanda a las autoridades nacionales de establecer la obligatoriedad de la prescripción de medicamentos genéricos de calidad, a fin de elevar el acceso de los afiliados a este servicio esencial.
Pensiones pírricas que perpetúan la pobreza
La mayoría de los médicos jubilados se quejan de la insuficiente cobertura del seguro de salud que les ofrece el SENASA, precisamente en la etapa en que más lo necesitan. Paradójicamente, no aceptan su afiliación a la ARS del CMD, debido a la precariedad de los servicios prestados. Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana La gran mayoría de los pensionados dominicanos se quejan: 1) de las pensiones pírricas que agudizan la pobreza e indigencia; 2) del fomento de las desigualdades y privilegios; 3) de la pérdida constante del poder adquisitivo; y 4) de la denegación de la cobertura médica. Algunos ejemplos. Un caso típico de injusticia: trabajé 26 años en 3 grandes empresas que cotizaban al IDSS. Luego en el sector público duré 17 años en posiciones profesionales de responsabilidad. Después de 43 años de labor recibo la pensión mínima de 10,000 pesos, sin actualización, perdiendo los 17 años de labor pública porque no se suman los años trabajados en el sector privado y en el público. Un caso típico de desigualdad: una médico apreciada, amiga de más de medio siglo, trabajó más de 40 años en un hospital público con dedicación, responsabilidad y vocación. Fue pensionada con 46,000 pesos y luego de más de una década le aumentaron a 49,000, monto que no compensa el alto costo de la vida de una profesional. “Mientras apenas sobrevivo, no me parece justo ver pensiones de hasta el doble a personas que nunca trabajaron para el Estado”. Otro médico consultado señaló “mi ayudante en el hospital fue pensionada con 189,000 pesos, más de tres veces lo que yo recibo”. Un caso típico de privilegios: un médico altamente calificado “pensionado con 80,000 pesos, equivalentes a \»8 salarios mínimos del sector público\», según la Ley 379-81, luego de 38 años de servicios, con un salario de 200,000 durante los últimos tres años. En cambio, de haber sido funcionario de una institución autónoma o descentralizada mi pensión sería de 180,000, más del doble. La mayoría de los médicos jubilados se quejan de la insuficiente cobertura del seguro de salud que les ofrece el SENASA, precisamente en la etapa en que más lo necesitan. Paradójicamente, no aceptan su afiliación a la ARS del CMD, debido a la precariedad de los servicios prestados. En un contraste mayúsculo con estas limitaciones, estrecheces y desamparos, anualmente el Estado gasta decenas de millones en pensiones privilegiadas para las minorías y grupos de presión. En adición al aporte mensual obligatorio del 8% del salario, el Estado paga de manera voluntaria la nómina completa de todos los maestros pensionados. Por un lado, se alega la falta de presupuesto para actualizar todas las pensiones como dispone la Ley 87-01, mientras por el otro, sobran los recursos para pagar voluntariamente todas las pensiones, más allá de lo establecido en la Ley. Un ejemplo de la ausencia de equidad y del predominio del privilegio es el hecho de que mientras el plan de retiro de la UASD incluye a todos los empleados al igual que a los profesores, los amplios beneficios del INABIMA se limitan a los maestros, excluyendo al personal técnico y administrativo. Estos ejemplos, y muchos más, evidencian las notables desigualdades entre los médicos, maestros, profesores y empleados de la UASD, congresistas y profesionales y técnicos del Congreso Nacional. Además, entre los altos funcionarios del gobierno central y de las instituciones autónomas y descentralizadas, e incluso entre los miembros de la policía nacional y de las fuerzas armadas con igual rango y antigüedad. Y ni hablar de los empleados de los ayuntamientos. Obviamente, se trata de un monumento a la discrecionalidad, a la politiquería y al despilfarro de los impuestos de los contribuyentes. “Lamentablemente, en el campo previsional es donde se expresan con mayor crudeza y desenfreno las desigualdades sociales, incluso entre los propios trabajadores”. Historia y Fundamentos del SDSS, Pág. 351, Ediciones INTEC. Estos casos son lamentables e inevitables expresiones de la vigencia de un sistema público de reparto que asigna las pensiones independientemente del monto acumulado por el trabajador, una condición que constituye la fuente fundamental de tantas manipulaciones, desigualdades, privilegios, injusticias, desequilibrios e insostenibilidad financiera. La Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT) llama la atención nacional sobre todas estas desigualdades cubiertas con los impuestos de los contribuyentes. Y solicita a las autoridades nacionales “tomar cartas en el asunto” a fin de incluir los correctivos necesarios en la urgente reforma de la Ley 87-01.
¿Y dónde está el cambio prometido?
Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana ES NECESARIO AUMENTAR EL INGRESO A LOS MÉDICOS. Pero, en la forma tan irracional con que se ha hecho, en nada beneficiará a los afiliados y a la población más pobre. Este aumento no garantiza la dedicación, ni el desempeño, ni la productividad, ni supone una supervisión, ni rendición de cuenta, ni evaluación de resultados. Lamentablemente, es una simple réplica de la solución de Balaguer, de Antonio Guzmán, de Jorge Blanco, de Leonel Fernández, de Hipólito Mejía, y de Danilo Medina. ¿Y dónde está el cambio prometido? Este aumento fijo penaliza a todos los médicos esforzados que cumplen cabalmente con su labor, y en cambio, premia a aquellos ausentes y/o de bajo desempeño. La asignación ANTES e INDEPENDIENTE de la prestación de los servicios desincentiva la cantidad y calidad. Fomenta una conducta muy diferente a la consulta privada, donde el ingreso depende de la cantidad de pacientes atendidos y satisfechos. Esta práctica contraviene el Art. 173 de la Ley 87-01 que dispone la contratación de los RRHH basada en “el sueldo devengado más incentivos por el logro de metas, niveles de calidad, resultados obtenidos y desempeño”. Una modalidad establecida para duplicar el ingreso de los médicos, en justa compensación por su dedicación, calidad y trato considerado. Los actuales ingresos son insuficientes porque además de pagarle a los que realmente trabajan, hay que subsidiar a los demás que no cumplen y cobran igual. “¿Cuál es el incentivo a mi dedicación y desempeño, si de todas formas recibo el mismo ingreso y la misma pensión que quienes no trabajan? ¿Cuál es la motivación del director y su personal de un hospital con un presupuesto fijado previamente, sin importar la productividad, la calidad y los resultados obtenidos? ¿Por qué afanarme, si no existen incentivos, ni supervisión, ni le tengo que rendir cuenta a nadie y puedo dedicarme a mi consulta privada?”, me razonó un médico amigo. Desafortunadamente, con este acuerdo unilateral las autoridades renuncian al cambio prometido, haciendo más de lo mismo El Art. 30 de la Ley 87-01 establece: 1) que los empleadores entreguen los recursos del Seguro Familiar de Salud (SFS) a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS); 2) que la TSS los asigne a las ARS/SENASA de acuerdo a la cantidad de afiliados; y 3) que las ARS les paguen a las PSS, incluyendo al Servicio Nacional de Salud (SNS), por la cantidad de servicios prestados a los afiliados. Esta modalidad les otorga a los afiliados el poder de asignar los recursos a todas las PSS, públicas y privadas, de acuerdo a sus preferencias. El pago DESPUÉS de recibir la atención y en función de su volumen, incentiva la calidad, oportunidad y cantidad del cuidado de la salud. En cuanto al Régimen Contributivo, el gobierno siempre ha cumplido con esta disposición. APLAUSOS. Pero, lamentablemente, no ocurre lo mismo en el Régimen Subsidiado. A pesar de que actualmente la cápita mensual contributiva asciende a 1,659.22, el Estado le entrega al SENASA una cápita de solo RD$269.43, apenas el 14.5%, no obstante, tratándose del mismo Plan Básico de Salud (PBS). La asignación DIRECTA y ANTICIPADA a los hospitales contraviene la Ley 87-01 porque no garantiza la cantidad y calidad de la atención que demandan las familias más pobres y vulnerables. Esta distorsión abulta la asignación al Subsidiado al incluir las nóminas supernumerarias del personal que no le aporta nada a los afiliados, replicando soluciones improductivas vigentes desde hace 6 décadas. ¿Y entonces, dónde está el cambio prometido? De haber cumplido con la Ley el gobierno hubiese logrado cuatro cambios históricos: 1) elevaría considerablemente la cápita del Subsidiado, eliminando la enorme brecha entre la cápita contributiva y la subsidiada; 2) duplicaría los ingresos de los médicos en función de su producción y desempeño; 3) elevaría la calidad y oportunidad de los servicios públicos; y 4) reduciría notablemente el gasto familiar de bolsillo. Lastimeramente, el abandono del compromiso de cambios tendrá un costo superior a 3,000 millones de pesos anuales para al país, mantendrá las deficiencias públicas, elevará el gasto familiar de bolsillo y le pasará una costosa factura política al presidente del cambio y de la reforma del Estado.
Acuerdo unilateral sin beneficios para los más pobres
Por Arismendy Díaz Santana El acuerdo entre el gobierno dominicano (GD) y el Colegio Médico Dominicano (CMD) contiene 15 compromisos: 14 específicos del GD y sólo 1 muy vago del CMD. Hace tiempo que no veía una relación más unilateral y desequilibrada. El GD concede aumentos escalonados de salarios, nivelar salarios, continuar la construcción de apartamentos para médicos, reconocer derechos a pensión, aumentar los incentivos por distancia, y la entrega de 25 millones de pesos para el Instituto de Prevención y Protección Social del CMD, más un largo etcétera. En cambio, el CMD solo se compromete a “incentivar” el cumplimiento de las jornadas laborales establecidas, y a “no oponerse” al monitoreo con medios electrónicos u otras vías a la verificación del cumplimiento de las jornadas laborales establecidas. No se habla de productividad, de evaluación de resultados, ni de rendición de cuenta. Es necesario aumentar el ingreso de los médicos. De aplicarse el Art. 173 de la Ley 87-01, los médicos más que duplicarían sus ingresos, como una justa compensación por su dedicación, por el aumento de la calidad de los servicios y del trato considerado a los pacientes. En cambio, este acuerdo unilateral le costará al país más de 3,000 millones de pesos más, sin ninguna garantía de más servicios oportunos y de calidad para las familias más pobres y vulnerables*. Nuevamente las autoridades renuncian al cambio prometido, haciendo más de lo mismo. Han perdido la oportunidad de: 1) elevar sustancialmente la cápita del régimen subsidiado; 2) duplicar el ingreso de los médicos laboriosos y dedicados; 3) aumentar la cantidad y calidad de los servicios públicos; y 4) de reducir el gasto familiar de bolsillo. Increíble, pero cierto
Luces y sombras de la gestión del SDSS
Con el debido respeto, nuestra Fundación invita al presidente Luis Abinader a una evaluación a la luz de sus promesas de cambios y reformas. Todavía hay tiempo para entregarle al país un sistema de seguridad social mucho más universal y de calidad que el recibido de las pasadas administraciones. Si así lo hiciere que Dios y el pueblo le reconozcan como el gran reformador Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Gestión exitosa de la pandemia: el mayor logro de la administración Abinader, reconocida a nivel mundial por la OMS. Ampliación de los afiliados al SFS: del 70% al 97.8%, incorporando a más de 2.0 millones de dominicanos que carecían de seguro médico. Mayor acceso a tratamientos costosos: duplicación de la cobertura de las enfermedades catastróficas, beneficiando a cientos de miles de pacientes de escasos recursos. Cero reformas cualitativas. No obstante estos avances cuantitativos, crecen los problemas e insatisfacciones debido a que la ampliación de la cobertura no ha estado acompañada de mejoras en la calidad, accesibilidad y sostenibilidad financiera del SFS. Elevado gasto familiar de bolsillo. Pese a alcanzar prácticamente la universalidad, persiste un gasto familiar de bolsillo del 45% que reduce el poder adquisitivo de la población. Bajos indicadores de salud. La mortalidad materno infantil y por accidentes de tránsito, constituyen un lastre, incompatible con el crecimiento sostenido de la economía nacional. Aumento limitado y tradicional del presupuesto: incremento insuficiente del gasto en salud, manteniendo la asignación histórica a los hospitales y la contratación fija de los RRHH, sin control, supervisión, ni garantía de entrega de servicios suficientes, oportunos y de calidad. Creciente inseguridad e insatisfacción. Según el PNUD el sistema de salud reproduce las desigualdades sociales, con servicios de menor calidad a la población más pobre. ADESA reveló que el 73% de los usuarios de los hospitales acude por extrema necesidad. Ampliación de la brecha entre lo público y lo privado: a pesar de las promesas de cambios, la ausencia de las reformas del sistema acentúa las preferencias de la población por lo privado. Aumento de las quejas y críticas por el trato desconsiderado en la mayoría de los hospitales, con largas filas, horarios limitados, falta de medicamentos, demoras en los procedimientos, deterioro de la infraestructura, paros y huelgas. A pesar de los importantes avances en el sistema previsional, éstos no serán suficientes para garantizar una pensión digna a más de dos millones de afiliados También se han registrado importantes avances en el sistema de pensión. El patrimonio de los trabajadores continúa creciendo al ritmo previsto superando los 1.3 billones de pesos, con una rentabilidad real cercana al 5.0% anual. Triplicación de la entrega de las herencias, a los familiares de los afiliados fallecidos como dispone la Ley 87-01. Decenas de miles de afiliados han retornado al reparto. En reconocimiento de los derechos adquiridos. Una reforma urgente para elevar las pensiones. No obstante, el sistema requiere de una reforma urgente para elevar la tasa de reemplazo del 25% al 70%, y triplicar las pensiones de los afiliados con cotizaciones insuficientes. Bajas pensiones que empujan hacia la pobreza. En ocho años cerca de un millón de afiliados recibirán pensiones entre un 25% y 30% del salario, lo que generará mayor pobreza, grandes insatisfacciones y protestas de consecuencias imprevisibles. Inicio del Régimen Contributivo Subsidiado. Los trabajadores por cuenta propia, el 55% de la PEA, están imposibilitados de aportar para su protección durante la vejez. Comisiones elevadas de las AFP. El costo de administración es elevado debido a la falta de competencia que beneficie a los afiliados, entre otros factores. El modelo de crecimiento cuantitativo ha agotado sus posibilidades. Las medidas que se intentan, sin tocar los problemas de fondo, carecen de trascendencia e impacto para la población. Alivian, pero no curan, acentuando las desigualdades sociales, las frustraciones y el riesgo de un retroceso social y político. Con el debido respeto, nuestra Fundación invita al presidente Luis Abinader a una evaluación a la luz de sus promesas de cambios y reformas. Todavía hay tiempo para entregarle al país un sistema de seguridad social mucho más universal y de calidad que el recibido de las pasadas administraciones. Si así lo hiciere que Dios y el pueblo le reconozcan como el gran reformador. ADS/567/19/12/2024 PD: Le deseamos a todos nuestros lectores el pleno disfrute de estas fiestas de fin de año con mucha salud, lucidez y nuevos bríos para seguir impulsando las transformaciones necesarias, a fin de alcanzar un sistema de seguridad social más equitativo, equilibrado y sostenible para todos. Hasta la segunda semana de enero del 2025. Gracias mil.
Gran mezquindad del gasto público de salud
Desde hace años venimos denunciando el crecimiento del gasto de bolsillo, contraviniendo uno de los objetivos de la Ley de Seguridad Social, que persigue reducir esa importante barrera, que erosiona el carácter universal del sistema y bloquea el acceso regular a la atención médica de las familias más pobres y vulnerables. Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Anualmente, las familias dominicanas cargan entre el 41% y el 44% del gasto total en salud. En el 2015, el mismo ascendió a 72,570 millones de pesos, según revelan Magdalena Rathe y Pamela Suero, en su libro Salud Visión de Futuro, 20 años después, de acuerdo a una cuantificación exhaustiva realizada. Pero, si le agregamos otro 10% en que incurren las familias para contratar planes de salud complementarios y voluntarios, por un monto de 17,700 millones, entonces estamos hablando de un gasto privado total de 90,270 millones, que recae directamente sobre el presupuesto familiar. En el 2024 este gasto superará los 142,000 millones. En contraposición, y de acuerdo a la publicación, el gasto público apenas alcanzó el 49%, equivalente a 87,000 millones de pesos, lo que no deja lugar a dudas de que el Estado, lejos de asumir una cuota mayor de acuerdo a la Ley de Seguridad Social, está eludiendo su responsabilidad, a pesar del crecimiento sostenido de la economía. “En efecto, el gasto de los hogares sigue representando una proporción demasiado elevada del financiamiento del sistema dominicano de salud, lo que hace pensar que no se están cumpliendo los propósitos de equidad y protección financiera que se proponía la reforma de salud”. El gasto de los hogares, de representar 47% del gasto total del 2008, pasó al 48% en 2015, lo que implica que prácticamente se mantuvo al mismo nivel. De hecho, también el financiamiento público se mantuvo casi sin variación en términos porcentuales, aunque aumentó en términos absolutos”. A pesar de un crecimiento del PIB muy superior, nuestro país es uno de la región “con mayor desprotección financiera en salud, medida por el gasto directo del hogar, junto con Venezuela, con un gasto del 64%, Guatemala con 52%, Paraguay, República Dominicana y Ecuador, con 49%”. Un alto costo por la ausencia de la atención primaria Desde hace años venimos denunciando el crecimiento del gasto de bolsillo, contraviniendo uno de los objetivos de la Ley de Seguridad Social, que persigue reducir esa importante barrera, que erosiona el carácter universal del sistema y bloquea el acceso regular a la atención médica de las familias más pobres y vulnerables. Además, hemos indicado que los copagos constituyen una consecuencia directa de la vigencia de un modelo de atención centrado en la curación, a pesar de que el diseño del Seguro Familiar de Salud (SFS) presupone la atención primaria como puerta de entrada al sistema nacional de salud. Además, el gasto de bolsillo se acentúa debido a las notables deficiencias de los centros públicos de salud que obligan, incluso, a las familias más pobres y vulnerables a demandar, con grandes sacrificios, servicios básicos de diagnósticos y atención médica en clínicas privadas. Con el agravante de una asignación de los recursos y contratación del personal, sin garantía de calidad y desempeño. Las autoras concluyen que 20 años después el país ha avanzado muy poco en el logro de las metas propuestas. Y señalan que “aunque el marco legal pudiera ser perfectible en muchos aspectos, no es indispensable modificar las leyes para lograr las metas. Más bien podría ser peligrosa una vuelta atrás, sin tener todavía la fortaleza institucional necesaria”. Aunque es necesario introducir algunas reformas puntuales importantes, concordamos con las autoras que “en el país lo que se requiere es voluntad política, expresada en la asignación de los fondos y en la decisión de hacer que las leyes y normativas sean cumplidas”. En memoria de la inolvidable Magdalena Rathe (QEPD).
Waldo de acuerdo, pero…
Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana El presidente del Colegio Médico Dominicano, Dr. Waldo Ariel Suero, recalcó la necesidad de incrementar el presupuesto público de salud al 5% del Producto Interno Bruto (PIB). Esa es una demanda reiterada por todos los estudios e informes, tanto de expertos nacionales como internacionales. Lo que Waldo no dijo es que todos los estudios e informes también hacen un hincapié muy especial en la necesidad de mejorar la eficiencia del gasto público para elevar la calidad y satisfacción. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre el 30% y el 40% del gasto público en salud constituye una pérdida, ya que no mejora la salud de la población. De acuerdo a reputados médicos y epidemiólogos: 1) más del 35% del gasto médico actual carece de impacto real en la salud; 2) el 40% de los análisis y estudios son repetitivos e innecesarios; 3) el 13% de la hospitalización general es evitable; y 4) el 80% de la mortalidad materno- infantil puede eliminarse, extendiendo la jornada de los especialistas y cumpliendo con los protocolos de atención. Tenemos 1.3 médicos por enfermera, en vez de 3 enfermeras por médico como recomienda la OMS. El exceso de médicos y la falta de enfermeras determina una baja productividad y costos elevados. Resulta imperativo una auditoría independiente sobre los recursos humanos en salud, para definir una política que eleve el perfil y priorice la calidad sobre la cantidad. La Ley 42-01, General de Salud, modernizó el sistema, pero no introdujo ninguna reforma estructural. Según ADESA, “Las reformas e inversiones se han orientado a una modernización técnica, pero han quedado atrapadas en las modalidades tradicionales de gestión y prestación de los servicios”. Sin modificar el sistema de salud, tanto los recursos actuales como cualquier aumento, sólo servirían para continuar haciendo más de lo mismo, como durante las últimas seis décadas. A pesar de que las principales reformas fueron formuladas hace más de tres décadas, todavía ninguna ha sido iniciada. La Ley 87-01 decidió superar la política tradicional del IDSS y del MISPAS de “ofrecer todos los servicios, pero sin garantía real de ninguno”. Además, maximizar la eficiencia en la prestación de los servicios, mediante una reforma de la asignación de los recursos y de la contratación del personal. Ningún sistema universal ha sido sostenible sin reducir la brecha entre lo público y lo privado. Mientras la demanda del cuidado de la salud se expande de manera sostenida, la calidad de la medicina pública tiende a ralentizarse, salvo excepciones, forzando hasta a los más pobres a acudir a centros privados, elevando el gasto familiar de bolsillo. En el 2015 las ARS Contributivas destinaron el 87.5% a pagar a las PSS privadas, aumentando al 92.9% en el 2019. Según la Fundación Juan Bosch, la demanda de los servicios públicos descendió del 12.5% al 7.1%, en sólo cuatro años. El 72% del gasto en salud del SENASA fue consumido en clínicas y centros privados. Según CAPITAL PLUS más de 10,000 profesionales cobran sin trabajar Si el 80% son médicos públicos-privados, ¿cómo se explica la gran diferencia entre la atención pública y la privada? Por la CONTRATACIÓN: el ingreso del médico privado depende de la cantidad de pacientes atendidos: horarios extendidos, trato considerado y cero interrupciones. El salario público fijo de ese mismo médico desalienta la dedicación, el desempeño y el trato considerado, fomentando paros, ausentismo, clientelismo y mediocridad. Por la ASIGNACIÓN: los ingresos de las clínicas dependen de la demanda, lo cual induce a un trato más considerado, a horarios más amplios y a mantenimiento y suministros continuos. Los presupuestos históricos se fijan sin tomar en cuenta la cantidad, ni la calidad de los servicios. Y fomentan las carencias y el deterioro. ¿Cuál es la garantía real del derecho universal a la salud (DUS), ASEGURANDO A PRIORI los salarios y los presupuestos de los hospitales, independientemente de los servicios prestados, sin ningún control ni fiscalización, y sin una rendición de cuenta, ni evaluación de los resultados obtenidos? Para reducir los copagos, el gasto familiar de bolsillo y la mortalidad materno infantil no se requiere de cambios en la Ley. Solo voluntad política para eliminar las distorsiones e iniciar las reformas. Todo aumento del presupuesto público en salud debería dedicarse a la contratación de los RRHH según su dedicación y desempeño, y al pago a los hospitales de acuerdo a la demanda de los afiliados, única forma de asegurar “en salud, primero la gente”. Apreciado Waldo recuerda que el mantenimiento de los presupuestos históricos a los hospitales y el pago fijo al personal contravienen la Ley de Seguridad Social, porque no estimulan la calidad ni la oportunidad de los servicios, acentúan la brecha entre lo público y lo privado y alimentan el clientelismo, el ausentismo y la mediocridad.
Urgente revisión de la Ley de Seguridad Social: Arismendi Díaz Santana llama a la acción para mejorar las pensiones en RD
• Díaz Santana también propone revisar y ajustar las comisiones de las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), un paso que considera crucial para asegurar que más recursos lleguen a las cuentas de los afiliados. Por Julio Guzmán Acosta Santo Domingo, 2 de diciembre de 2024 – La alarmante realidad de las pensiones en República Dominicana ha sido puesta de manifiesto por Arismendi Díaz Santana, presidente de la Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT), quien advirtió que el 85% de los trabajadores dominicanos que cotizan actualmente para su pensión recibirán, al momento de su retiro, entre un 15% y un 20% de su último salario. Esta situación, que él califica de “ingreso pírrico”, subraya la urgencia de reformar la Ley 87-01 de Seguridad Social, especialmente en lo que respecta al régimen de pensiones. Durante una reciente entrevista, Díaz Santana presentó una serie de propuestas concretas para elevar el porcentaje de pensiones y garantizar una vejez digna a los trabajadores. “Hay una situación crítica, y no quiero alarmar, pero si no se hace una reforma urgente del sistema de pensiones, más del 85% de quienes se van a pensionar recibirán una pensión pírrica”, enfatizó, refiriéndose al contenido de su nuevo libro, “Historia y Fundamentos del IDSS”. Propuestas para la Reforma del Sistema de Pensiones Entre las principales recomendaciones de Díaz Santana, se encuentra el aumento gradual del aporte mensual que hacen los afiliados al sistema de pensiones, proponiendo elevar del 9.97% actual al 15%. Este incremento se realizaría paulatinamente, con un aumento de tan solo 0.24% anual para los afiliados y 0.60% anual para los empleadores, hasta el año 2031. “Este ajuste no solo beneficiaría a los trabajadores actuales, sino que también fortalecería el sistema en su conjunto”, aclaró. Además, el presidente de la FSSPT sugiere aumentar la edad de retiro de 60 a 65 años, alineando así el sistema con el aumento en la esperanza de vida de la población, que ha pasado de 48 años en el momento de la creación del sistema de pensiones a 75 años en la actualidad. Esta propuesta se haría respetando los derechos adquiridos de los cotizantes mayores de 50 años, buscando un equilibrio entre sostenibilidad financiera y justicia social. Díaz Santana también propone revisar y ajustar las comisiones de las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), un paso que considera crucial para asegurar que más recursos lleguen a las cuentas de los afiliados. Contexto y Consecuencias de la Actual Legislación El actual sistema de pensiones, que se basa en un modelo de capitalización individual, presenta serias deficiencias que afectan a la mayoría de los trabajadores. Según Díaz Santana, la reducción de la cotización al 9.97% se debió a una presión de empleadores y trabajadores, quienes argumentaron que podían aportar hasta un 21%. Este cambio ha sido uno de los factores que ha llevado a que las pensiones sean tan bajas. “Cuando se diseñó la ley de Seguridad Social, se calculó que el 12% de los aportes debería destinarse a pensiones, pero debido a estas negociaciones, ese porcentaje se redujo significativamente”, explicó. Además, el Estado tiene una deuda histórica con los afiliados del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), que incluye un bono de reconocimiento que asciende a 22,500 millones de pesos, el cual nunca ha sido entregado. Un Llamado a la Acción Díaz Santana no solo destaca los aspectos negativos del sistema, sino que también aboga por un cambio proactivo. “Ningún sistema puede ser permanente sin evaluaciones periódicas. La ley de Seguridad Social establece que debe haber una revisión a los diez años, y eso no se ha cumplido en nuestro país”, indicó, instando a las autoridades a tomar medidas antes de que la situación se vuelva insostenible. Finalmente, el presidente de FSSPT hizo un llamado a la sociedad civil y a los sectores políticos para unirse en la lucha por una reforma integral que asegure pensiones dignas para todos los trabajadores dominicanos. “Es hora de reivindicar nuestros derechos y asegurarnos de que las futuras generaciones tengan un sistema de pensiones que realmente funcione”, concluyó. Con este panorama, el futuro del sistema de pensiones en República Dominicana depende de la voluntad política y social para implementar cambios significativos que garanticen la seguridad económica de millones de trabajadores al llegar a la etapa de jubilación.
Libro Historia y fundamentos del SDSS (1)
Mucho antes del diseño de la Ley 87-01, la salud y las pensiones ya estaban privatizadas, con el fomento y el financiamiento del propio Estado. El expresidente Balaguer financió a las clínicas privadas y auspició la creación de 40 igualas y seguros médicos privados y dispuso la afiliación de los empleados públicos. Seguridad Social para todos Arismendi Díaz Santana Este lunes 18 pusimos en circulación el libro HISTORIA Y FUNDAMENTOS DEL SDSS, en un acto en el Observatorio de la Seguridad Social en INTEC, con una participación altamente representativa. A continuación, compartimos los principales hallazgos correspondientes al Seguro Familiar de Salud (SFS). El país tiene más de medio siglo haciendo más de lo mismo con avances y resultados limitados: POCA valoración de los servicios públicos, ALTA aceptación de la atención médica privada y BAJOS indicadores de salud. Las grandes deficiencias públicas determinan un elevado gasto familiar de bolsillo. “Cuando vamos a un hospital es por extrema necesidad y es común que los médicos no estén, o que no existan insumos ni medicinas” (ADESA). El 55% de los entrevistados indicó estar poco, muy poco o nada satisfechos con la calidad de los servicios públicos. El 52.8% de la población reclama una transformación completa del sistema de salud y otro 32% pide grandes cambios. Las deficiencias del IDSS obligaron a sus afiliados a exigir una iguala médica privada, con un doble costo. El IDSS excluyó a la familia del afiliado y a los empleados públicos. Tenía 35 médicos por 10,000 asegurados, el más alto de la región, con sólo 1.2 consultas diarias por médico. El gasto administrativo ascendía al 33.5%. Con 27.5 empleados por 1,000 afiliados, contra un 8.3 de América Latina. RD: único país donde los seguros privados voluntarios y costosos, tenían más afiliados (74%) que el Seguro Social obligatorio (26%). Según el exdirector Dr. César Mella,: “el Consejo Directivo convirtió al IDSS en un centro de corrupción que lo llevó al colapso total. “ Mucho antes del diseño de la Ley 87-01, la salud y las pensiones ya estaban privatizadas, con el fomento y el financiamiento del propio Estado. El expresidente Balaguer financió a las clínicas privadas y auspició la creación de 40 igualas y seguros médicos privados y dispuso la afiliación de los empleados públicos. El diseño del SDSS se apoya en dos grandes reformas impuestas por las deficiencias públicas y el rezago del IDSS: 1) una reforma cuantitativa, para afiliar al 100% de los dominicanos, y 2) una reforma cualitativa, para elevar la calidad de los servicios y los indicadores de salud y bienestar. La Ley 87-01 establece cuatro grandes reformas cualitativas:1) un seguro de salud para eliminar el seguro de enfermedad; 2) un primer nivel de atención basado en la estrategia de atención primaria de salud; 3) una cápita igual para todas las ARS y pagos a las PSS según los servicios prestados, y 4) la libre elección de los afiliados, transfiriéndoles un poder real de decisión. La demanda de salud no es una mercancía cualquiera y no puede depender del afán de lucro, ni privado ni público. El Estado está obligado a garantizar el acceso a la salud, por encima de cualquier interés mercantil y demanda grupal, y de intervenir y condicionar las “leyes del mercado”, mediante una competencia regulada. Ante la disyuntiva de incluir a todos los servicios de salud o proteger a toda la población escogimos ésta última. Se respetaron los derechos adquiridos, porque un sistema universal no puede ser excluyente de nadie ni de nada, siempre que funcione y acepte las nuevas reglas de juego. No es necesario modificar el SFS para elevar la calidad de los servicios. En términos CUANTITATIVOS, las autoridades han logrado una cobertura del 98.5%, superando todas las exclusiones del viejo Seguro Social. Pero este logro no ha reducido el gasto familiar de bolsillo, ni la mortalidad materno-infantil, ni la inseguridad e insatisfacción de la mayoría de los afiliados. Al llegar a mitad de camino, el sistema cojea debido a la brecha creciente entre el rico crecimiento cuantitativo y el pobre avance CUALITATIVO. Ahora, para evitar retrocesos, es imprescindible e impostergable ejecutar las reformas establecidas en la Ley, las cuales, 23 años después, todavía están pendientes de ejecución. Están dadas las condiciones para las reformas. Creciente inseguridad e inconformidad y reclamos de la gente, y compromiso oficial de cambios. Alta representación en el Congreso Nacional y no reelección presidencial. Hace 23 años el presidente Hipólito Mejía dio el trabucazo que inició el cambio cuantitativo que universalizó la cobertura del sistema. Ahora el presidente Luis Abinader tiene la oportunidad histórica de dar el otro trabucazo necesario, para emprender las reformas cualitativas que reclama el país.