La herencia sanitaria de Trujillo
Los cimientos de la privatización de la medicina pública provienen de una decisión de Trujillo. Los hospitales tenían un área de asistencia social, donde los enfermos podían recibir servicios gratuitos, previa evaluación socioeconómica. Para el resto de las familias, el dictador estableció el cobro de tarifas por el acceso a los hospitales, iniciando el proceso de privatización de la atención médica, como señala el Dr. Daniel Guzmán. SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS A principios del siglo XX, las Juntas de Sanidad, creadas en 1908, fiscalizaban la higiene y salubridad pública. En 1919, durante la Intervención Norteamericana, se creó la unidad de Salud Pública, convertida en la Secretaría de Estado de Sanidad y Beneficencia y en 1941 en la Secretaría de Sanidad y Asistencia Pública. En 1956 se estableció el Código Trujillo de Salud Pública con un enfoque dictatorial, curativo, excluyente y asistencial. Para 1930 existían 9 hospitales y 1 laboratorio nacional. El 70 % de la población vivía en el campo y carecía de servicios médicos, visitando a los curanderos y tomando remedios caseros. Las comadronas atendían la gran mayoría de los partos con una mortalidad general y materno-infantil muy alta. Libro Historia y Fundamentos del SDSS, Cap. III. Según el Dr. Héctor Mateo, la mayoría era analfabeta, andaba descalza y tenía una esperanza de vida de apenas 48.4 años. Todavía muy pocas personas acudían a los mismos, salvo en casos extremos. Los médicos visitaban a los pacientes en sus hogares, bajo la modalidad de médicos de cabecera. Trujillo obligó a vacunarse y prohibió andar descalzo, a fin de asegurar una mayor demanda para la FADOC, su fábrica de calzado. Las prostitutas tenían que someterse a un chequeo semanal. En marzo de 1948 se creó la Caja del Seguro Social, con grandes limitaciones y exclusiones, propias de la dictadura, adscrita a la Secretaría de Salud Pública. Cobertura limitada, exclusiones e inicio del cobro en los hospitales públicos Para el 1960, el país ya tenía 44 hospitales, 136 dispensarios médicos, un orfanato, 14 granjas o asilos, un manicomio y dos laboratorios. Salud Pública sólo tenía 60 médicos, menos de uno por municipio y 68 enfermeras. La cobertura hospitalaria se limitaba a los servicios básicos sin incluir atención médica especializada del tercer y cuarto nivel. Ello explica la creación post Trujillo de varios patronatos e institutos autónomos especializados, por iniciativa de la sociedad civil y de médicos meritorios. Los cimientos de la privatización de la medicina pública provienen de una decisión de Trujillo. Los hospitales tenían un área de asistencia social, donde los enfermos podían recibir servicios gratuitos, previa evaluación socioeconómica. Para el resto de las familias, el dictador estableció el cobro de tarifas por el acceso a los hospitales, iniciando el proceso de privatización de la atención médica, como señala el Dr. Daniel Guzmán (QEPD). Aunque hubo avances en relación al estado inicial de la salud pública, durante la dictadura, nunca se conoció la realidad sanitaria. No existían estadísticas confiables y nadie se atrevía a cuestionarlas ni a quejarse de la calidad de los servicios. Muchos médicos fueron antitrujillistas y decenas fueron encarcelados, asesinados y desaparecidos. Trujillo construyó varios hospitales y modernizó la salud pública para perpetuarse en el poder, tratando de neutralizar las denuncias y campañas internacionales sobre las violaciones a los derechos humanos. Pero utilizó su poder dictatorial para imprimirle un carácter excluyente, privatizador y clientelista al sistema nacional de salud. Estableció un modelo de atención curativo, costoso y excluyente, ya desfasado en relación a las corrientes modernas de la medicina pública: 1) un horario limitado para facilitar la práctica privada de los médicos y directores de Salud Pública y del IDSS; 2) contratación de médicos sin supervisión, ni rendición de cuenta; 3) asignación de presupuestos históricos a los hospitales, sin relación con los servicios prestados, para satisfacer las demandas de gremios y proveedores favoritos; y 4) control político y burocrático de los hospitales, entre otras. La privatización de la salud se inició con Trujillo, fue acelerada por Balaguer y luego mantenida por los demás gobiernos, mercantilizando el sistema público de salud. Como señala la Alianza por el Derecho a la Salud (ADESA), “las reformas e inversiones se han orientado a la modernización tecnológica, pero han quedado atrapadas en las modalidades tradicionales de gestión y prestación”.
La longevidad impone un rediseño previsional
Los sistemas previsionales no están preparados para afrontar el reto del envejecimiento. Con los actuales parámetros, ni el reparto ni la capitalización aseguran una pensión digna con sostenibilidad fiscal y social. SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS La publicación del BID Presente y futuro de las pensiones en América Latina y el Caribe, confirma mis planteamientos de que, en la actualidad, ni el diseño del sistema de reparto público, ni el de capitalización individual garantizan, una pensión digna y sostenible, en sociedades cada vez más longevas. El informe, basado en un análisis de los sistemas de pensiones de 27 países de América Latina y el Caribe, cuestiona el mito de que América Latina y el Caribe es una región joven, señalando que, en realidad, estamos envejeciendo mucho más rápido que el resto del mundo, con proyección de una de cada cinco personas será mayor de 65 años para el 2050, como ya ocurre en Europa y Asia. Ahora tenemos más “viejos” que viven muchos más años. Es necesario revisar y eliminar las inequidades de los sistemas de reparto que otorgan subsidios a los trabajadores de mayores ingresos con cotizaciones más regulares, ignorando la realidad del trabajador promedio, cuya inestabilidad laboral le impide cumplir con todos los requisitos para acceder a una pensión plena. En los sistemas de beneficios definidos (reparto) existen elementos de diseño que castigan o desprotegen a los trabajadores con cotizaciones esporádicas, actuando como un impuesto regresivo. En los sistemas de contribución definida (capitalización), los cotizantes esporádicos tampoco reciben la pensión mínima, ni ningún tipo de seguro de longevidad. De acuerdo con dicha publicación, los sistemas públicos de reparto (en países como Brasil, Honduras o Ecuador, entre otros) fueron diseñados para ser generosos con los trabajadores que contribuyen durante toda su vida laboral, en ocasiones perjudicando a quienes cotizan por debajo del mínimo de años para calificar a una pensión (entre 10 y 35 años). En cambio, los sistemas de capitalización individual, presentes en países como Chile, Colombia, México y Perú, entre otros, ofrecen una tasa de reemplazo de un 40%, es decir, el monto de la pensión a percibir representa menos de la mitad del último salario del trabajador, sin derecho a recibir el subsidio implícito en el reparto. En ausencia de cambios en el diseño, mayor desigualdad e inequidad El análisis de los sistemas previsionales de 27 países de la región reveló que en los sistemas públicos de reparto el Estado subsidia alrededor de un 44% de la pensión promedio de quienes cotizan durante toda su vida laboral, “a veces dejando sin pensión a los afiliados de bajos ingresos que no pudieron hacer los aportes necesarios”. El informe confirma la conclusión del estudio del FMI sobre el carácter regresivo de los subsidios en Brasil. “A pesar de que algunos sistemas otorgan porcentajes mayores a los trabajadores de menores salarios, los afiliados de altos ingresos reciben subsidios monetarios sustancialmente mayores que los de bajos ingresos”. Según el BID, “en ausencia de cambios en el diseño de beneficios, las presiones demográficas harán que los sistemas sean cada vez más generosos con el individuo y más costosos para el Estado. Esto, unido a los cambios en el mercado de trabajo, también puede hacerlos cada vez más costosos (si más trabajadores consiguen pensionarse), o bien, más injustos y regresivos (si la tecnología erosiona las relaciones laborales)”. Los expertos del BID recomiendan: 1) que los sistemas de pensiones aseguren el necesario equilibrio entre los beneficios y las aportaciones, eliminando elementos redistributivos no deseados; y 2) que los sistemas puedan afrontar, tanto el envejecimiento, como los profundos cambios en el mercado laboral.
Alerta al presidente Luis Abinader
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS “Llevamos a mi hija de emergencia a una clínica con fuertes dolores en el vientre y le indicaron una cirugía de colecistectomía porque tenía piedras en la vesícula. Para cubrir la diferencia que no le paga la ARS, el cirujano cobró 70,000.00 de honorarios + 10,000.00 para su asistente, + 24,500.00 al anestesiólogo y 5,000.00 por la bandeja instrumental”. Además pagamos 3,000.00 por la consulta al cardiólogo + el 20% por los análisis de laboratorio + 6,000.00 por la compra de una pinta de sangre + el 10% del costo de la sala de cirugía + el 10% por la habitación + la diferencia por habitación + el 30% de los medicamentos de recuperación + el pago de otra consulta al cirujano para darle de alta + 6,524.00 por los copagos autorizados + 5,000.00 de otros gastos. Un total de 152,024.00 mal contados. La ARS pagó 29,808.00 por los honorarios + 9,273.60 para el anestesiólogo + 3,974.40 para el ayudante, totalizando 43,056.00. Se trata de una situación inconcebible en donde el gasto familiar de bolsillo (152,024.00) supera 3.5 veces el aporte cubierto por el SFS a través de la ARS (43,056.00). Estamos en presencia de una desnaturalización total de la Ley 87-01 regresando al viejo modelo del predominio del pago directo del paciente al médico, con la única diferencia de que ahora el SFS le aporta una “ayudita” al afiliado. Por una imposición ilegal, todos los pacientes tienen que cubrir dos tipos de copagos. El primero, autorizado por el CNSS por el 20% de los análisis y estudios, el 10% de cirugías, internamiento y un 30% por medicamentos ambulatorios. Y el segundo, no autorizado ni documentado, que cobran los médicos más allá de los pagos de la ARS. Mientras los primeros están limitados por un porcentaje y se entregan facturas, los segundos son fijados libremente por los médicos especialistas, sin factura ni comprobantes evadiendo el pago de impuestos. Pero, además, como demuestra este caso real, los segundos copagos quintuplican el monto de los primeros. El descontrol de los copagos amenaza con revertir todos los avances del SFS Estos copagos equivalen a 6 meses del salario de un trabajador que gana 25,000.00 y dos meses de salario de un médico del SNS, ganado en solo dos o tres horas. Mucho más que por el aumento de la calidad de los servicios públicos, esos enormes copagos explican por qué muchos afiliados acuden a los hospitales públicos. Si asumimos unas 10 cirugías similares al mes, más 10 consultas diarias a razón de 3,000.00 c/u, más un 10% recibido del laboratorio por análisis, estudios + la gratificación de la industria farmacéutica por la prescripción de sus medicamentos + una o dos cirugías a pacientes directos sin seguro, estamos hablando de ingresos mensuales cercanos a 2,000,000.00. SE TRATA DE UN NEGOCIO REDONDO. Para esta minoría la reforma del sistema de salud dispuesta por la ley 87-01 constituye una amenaza existencial. Hay que desacreditarla y evitarla a toda costa, bloqueando la atención primaria de salud (APS), el primer nivel de atención y la prescripción de medicamentos genéricos de calidad. La buena noticia es que cada vez más afiliados y familiares reclaman y denuncian estos abusos contra la economía familiar. Y que el director de la DIDA ha tomado conciencia de la gravedad de la situación, asumiendo una posición pública en defensa real de los afiliados, ante la pasividad de la mayoría de los funcionarios del Sistema. Con sobrada razón, he escuchado a Pepe Abreu, presidente del CNUS, denunciar la creciente estratificación de un acceso a la salud, que acentúa las desigualdades sociales. ¿Dónde está la protección social de una familia promedio que gana 25,000 pesos mensuales, y que tiene que enfrentar ella sola copagos que superan el total de 6 meses de su salario? La Fundación Seguridad Social para todos (FSSPT) cumple con alertar al presidente Luis Abinader sobre esta grave situación que amenaza con revertir todos los avances logrados por el Seguro Familiar de Salud (SFS). Aprovechamos la ocasión para reiterarle nuestro apoyo al inicio de las reformas estructurales establecidas en la Ley 87-01.
Dr. Mario Lama hace falta algo más…
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS El director del Servicio Nacional de Salud (SNS), doctor Mario Lama, manifestó que pacientes de clínicas privadas están abandonando esos centros para ir a los hospitales públicos por la calidad del servicio. “Ello se debe a la confianza que tiene la población en el sistema público de salud”. No vamos a discutir si se trata de un entusiasmo “basado en evidencias”. Lo importante es que detrás de ese optimismo trasciende una gran verdad: en la medida en que realmente mejoren los servicios públicos, la población fluirá masivamente a los hospitales, y se reducirá la privatización y el consiguiente gasto familiar de bolsillo. Ciertamente la infraestructura de muchos hospitales ha mejorado. Pero eso no garantiza, en absoluto, que los servicios prestados compitan con los privados, ni mucho menos, que satisfagan las necesidades de la población. Es un paso necesario, pero insuficiente. Lo más importante es elevar la motivación, dedicación y productividad de los médicos. Durante más de medio siglo todos los gobiernos, sin excepción, han construido y remozado los centros públicos de saludy han contratado médicos calificados. No obstante, los servicios han continuado siendo deficientes en calidad y oportunidad, con un elevado gasto familiar de bolsillo. Doctor Lama, hace falta asignar los recursos y contratar a los médicos como indica la Ley de Seguridad Social. Los presidentes Fernández y Medina impulsaron construcciones y remozamientos sin resultados tangibles porque continuaron haciendo más de lo mismo El presidente Danilo Medina también promovió las remodelaciones, exhibiendo un entusiasmo inusitado, al igual que ahora. Calificó a la clase media de vanidosa por no acudir a los servicios públicos, considerándolos mejores que en los privados”. “Prometí transformar los hospitales, para que dejaran de ser almacenes de enfermos”. ¿Y qué cambió? Durante su gestión se remozaron más de 55 hospitales. “Ahora tendremos hospitales de calidad para que la gente sea atendida con dignidad”. “Contamos con una planta física remozada y equipos médicos tecnológicamente tan modernos que muchos pacientes lo han comparado con un hotel, superando a cualquier centro privado”. El gran error de las administraciones pasadas fue vender la idea de que “un hospital bonito asegura una buena salud”. Olvidando que la gran ventaja del sector privado descansa en esta triada: 1) horarios extendidos; 2) remuneración médica según los servicios prestados; y 3) ingresos de las clínicas en función de la afluencia de pacientes. En cuanto a la política de remozamiento en sí, la mayor diferencia entre el ayer y el hoy reside en que el presidente Luis Abinader no tiene ningún hermano ni familiar haciendo su agosto en cada remodelación hospitalaria. Pero ello no es suficiente para mejorar la calidad y oportunidad de los servicios públicos. A pesar de su remozamiento recurrente, el sistema público de salud se mantiene en cuidados intensivos. Su eterna politización le impide la asignación de los recursos en función de la demanda de los pacientes y una contratación profesional que garantice la entrega de servicios satisfactorios para la población, como lo dispone la Ley 87-01 en su Art. 173. Para garantizar servicios oportunos, continuos y de calidad es preciso elevar el salario de los médicos en función de su dedicación, del trato considerado y de los resultados obtenidos. El pago fijo e igual, y sin garantía de retorno en resultados, fomenta cinco plagas: la politiquería, el clientelismo, el ausentismo, las huelgas y la mediocridad. En adición, la entrega de un presupuesto fijo a los hospitales independiente del volumen y de la complejidad de los pacientes atendidos, penaliza a los centros más eficientes y premia la incompetencia. Y, además, la falta de recursos frustra a los directores y médicos empeñados en dar lo mejor de sí a favor de los pacientes. Los hospitales nunca podrán igualar a las clínicas, mientras la atención médica especializada sea tan irregular, incierta y limitada a solo dos o tres horas, quedando el resto del día a cargo de médicos generales. Y mientras el sector privado disponga de personal calificado durante un tiempo cuatro veces mayor. Todavía hay tiempo.
Afiliación de los trabajadores autónomos
Seguridad Social para todos Ante la negativa del gobierno de reintroducir un proyecto de reforma fiscal más equilibrado y equitativo, algunos profesionales han sugerido establecer un monotributo para agenciar más ingresos fiscales. Ante la renuncia a reducir los subsidios y privilegios a los grandes e influyentes, caigámosle atrás a los trabajadores más pequeños y débiles. El monotributo es un régimen simplificado de tributación diseñado para los trabajadores autónomos y las microempresas con baja productividad, facturación e ingresos. En la mayoría de los casos, estos grupos venden sus bienes y servicios a las familias y negocios pobres a precios bajos y con márgenes de beneficios muy limitados. Generalmente estas propuestas anteponen el interés fiscal al objetivo social. El monotributo establece un pago único de los impuestos a las ventas y a las ganancias, incluyendo aportes para salud y pensiones. Una pesada carga para la mayoría de los trabajadores independientes. Veamos algunos ejemplos. Uruguay y Costa Rica cuentan con regímenes simplificados para micro y pequeñas empresas (MYPE) con impuestos y aportes a la seguridad social. Chile obliga a los trabajadores independientes a tributar y a cotizar para pensiones y salud, con pagos crecientes. En Colombia los autónomos cotizan para pensiones y salud a través de la PILA. Brasil permite a los trabajadores independientes aportar como contribuyentes individuales al sistema de seguridad social. El Régimen de Incorporación Fiscal (RIF) de México incluye beneficios de seguridad social para los autónomos y, aunque millones se han afiliado, muchos otros millones prefieren permanecer en la informalidad. De acuerdo a los reportes, si bien estos países han aumentado la cobertura, la informalidad laboral sigue siendo un problema y un desafío estructural importante. El factor denominador es que, la suma de impuestos más aportes a la seguridad social no resulta muy atractiva para la mayoría de los trabajadores autónomos de bajos ingresos. Estos ejemplos evidencian que una sola modalidad de reducción de la informalidad luce insuficiente para enfrentar un problema tan ancestral y complejo. No sólo porque es necesario atacar el carácter estructural de la informalidad, sino además, debido a la gran diversidad laboral y económica de las PYMES y de los trabajadores por cuenta propia. Dado que la informalidad no es uniforme, y se expresa en diferentes grados y variedades, se requiere de gran apertura conceptual para diseñar soluciones lo suficientemente flexibles, viables, asequibles y económicamente sostenibles para adaptarse a los diversos segmentos de este complejo sector. El monotributo social reduce el costo e incluye un subsidio gubernamental En nuestro país, por sí solo el monotributo tradicional, necesario por demás, tendría un impacto muy limitado: 1) muchas micros y trabajadores independientes no podrán ser obligados a tributar ya que operan sin registros ni controles oficiales; 2) en esos grupos no existe una cultura ni los recursos necesarios para una facturación con valor fiscal; y 3) existe una creciente resistencia al pago de impuestos, debido a la percepción de que los mismos no garantizan un retorno adecuado en servicios esenciales y eficientes. Los trabajadores independientes no encajan en el régimen contributivo ya que por sí solos tendrían que cotizar el 22% de ingresos bajos, variables e inestables. El ejemplo de AMUSSOL demuestra que sólo una minoría puede asumir esta pasada carga permanente. En América Latina esta opción presenta resultados muy limitados.
Fraudes médicos: la valentía de Alicia Ortega
Estas prácticas afectan a los pacientes, erosionan la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS) y empañan la imagen de la clase médica, como lo han documentado Altagracia Ortiz y Doris Pantaleón. Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Hay que reconocer la valentía y profesionalidad de Alicia Ortega al denunciar los fraudes a los seguros médicos que realiza una minoría de médicos y centros de salud privados. El Seguro Nacional de Salud (SENASA) entregó a la Procuraduría General de la República (PGR), una documentación con múltiples facturas fraudulentas por más de 40 millones de pesos. Estas prácticas afectan a los pacientes, erosionan la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS) y empañan la imagen de la clase médica, como lo han documentado Altagracia Ortiz y Doris Pantaleón. Se estima que estos daños equivalen al 8% del gasto, con un monto cercano a los 6,250 millones durante el 2024. Estos fraudes se han convertido en una epidemia mundial. Aunque la mayoría de los médicos y las clínicas operan de manera ética y cumplen con las normas, lamentablemente un pequeño porcentaje de las PSS está involucrado en actividades fraudulentas, generando pérdidas millonarias para el sistema de salud de los Estados Unidos, de Europa y de nuestro país. El costo anual de los fraudes médicos contra el Medicare y el Medicaid de USA asciende a miles de millones de dólares, representando el mayor desafío para el sistema de salud. Según informes del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO): Los fraudes anuales al Medicare superan los 60 mil millones de dólares debido a facturación fraudulenta, a servicios no prestados o innecesarios y a cobros excesivos. Los fraudes anuales al Medicaid se estiman en más de 33 mil millones, encareciendo innecesariamente los servicios a las familias más pobres y vulnerables. Los fraudes más comunes son: 1) facturación por servicios no prestados; 2) cobros por servicios más costosos que los prestados; 3) uso de información de pacientes sin su consentimiento para facturar servicios falsos; 4) prescripción de las medicinas más costosas; y 5) médicos que cobran por referir pacientes o por recetar tratamientos específicos. También miles de hospitales, clínicas y laboratorios realizan facturación duplicada, servicios no prestados y colusión con proveedores para inflar costos. Diversos laboratorios han sido demandados por facturar millones de dólares a Medicare y Medicaid por pruebas innecesarias o no solicitadas. En el 2022 el Departamento de Justicia (DOJ) recuperó más de $1,700 millones de dólares. En Europa el fraude y el abuso cuestan decenas de miles de millones de euros al año. Muchos países han implementado leyes y regulaciones más estrictas. Por ejemplo, una Dirección especializada de la Unión Europea (UE) lucha contra el fraude sanitario transfronterizo detectando las infracciones mediante el uso de tecnologías avanzadas. El gobierno federal ha implementado medidas para administrar el riesgo y reducir los fraudes, usando tecnologías digitales para detectar patrones sospechosos, con sanciones más severas. Existe la Unidad de Investigación de Fraudes de Medicare (MFIU), un Equipo de Aplicación de la Ley contra el Fraude en la Atención Médica (HEAT), el Departamento de Justicia (DOJ) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), Según el Informe Anual del Consejo Coordinador de Fraude en la Atención Médica (HCFAC), más del 80% de los casos de fraude involucran a médicos, hospitales y laboratorios. Solo en el año fiscal 2022, el Departamento de Justicia (DOJ) recuperó más de 1,700 millones de dólares. La administración del riesgo constituye una función fundamental para prevenir, detectar y penalizar los fraudes contra el equilibrio y la sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud (SFS). ¿Por cuánto tiempo hubiesen sobrevivido el Medicare y el Medicaid de Estados Unidos sin los controles, la vigilancia y la persecución del FBI contra los fraudes médicos? A pesar de que esta función es esencial para garantizar el derecho universal a la salud (DUS), todavía las ARS no están cumpliendo a cabalidad con el rol que les asigna la Ley 87-01. Dos décadas después, no es perfecta, pero al menos han controlado parte de los excesos y abusos. Hace falta una evaluación objetiva tanto de su función como de su desempeño para introducir los correctivos de lugar.
Ampliar los medicamentos de alto costo
Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Ya solo cientos de medicamentos de alto costo consumen el 60% del presupuesto de PROMESE, quedando el 40% para los miles de medicamentos destinados a los hospitales. Este es el resultado del envejecimiento de la población, de la reducción de las afecciones prevenibles y del aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas. El Programa de Medicamentos de Alto Costo (PMAC) ha logrado avances significativos en el acceso a tratamientos de última generación muy costosos, mejorando la calidad de vida de miles de pacientes. Sin embargo, enfrenta desafíos importantes que requieren soluciones innovadoras y políticas públicas bien diseñadas para garantizar su continuidad y expansión. Este programa ha permitido que pacientes con enfermedades “raras”, complejas o crónicas accedan a medicamentos de vanguardia que, debido a su alto costo, serían inalcanzables para la gran mayoría, minimizando su impacto financiero en las familias afectadas, tanto pobres como de clase media. El presupuesto actual del PMAC asciende a 7,500 millones, con un crecimiento significativo en los últimos años debido al aumento de la demanda de tratamientos costosos y a la incorporación de nuevos medicamentos. No obstante, su monto resulta insuficiente para atender a una demanda creciente debido al envejecimiento. Urge mejorar los sistemas de compras, distribución, prescripción, consumo y seguimiento para evitar desperdicios y garantizar que los medicamentos lleguen de manera oportuna y regular a quienes más los necesitan. La limitación de recursos disponibles impone establecer criterios claros para priorizar cuáles medicamentos se incluyen en el programa. La creciente demanda de los medicamentos de alto costo obliga a racionalizar su prescripción para extender la cobertura con los recursos disponibles Los medicamentos de alto costo requieren procesos de investigación, desarrollo y producción complejos y costosos. Suelen ser tratamientos innovadores, que ofrecen soluciones efectivas a enfermedades que antes carecían de opciones terapéuticas y conducían a muertes prematuras. Son producidas por grandes empresas farmacéuticas que operan en condiciones monopólicas amparadas en patentes de producción y comercialización exclusivas de las nuevas moléculas durante 20 años. Una condición que les permite fijar precios elevados, dificultando su acceso a los pacientes más pobres y vulnerables. A pesar de los altos costos, estos medicamentos representan un avance científico invaluable controlando enfermedades complejas que antes eran mortales o incapacitantes, permitiendo a los pacientes llevar una vida más larga y de mejor calidad. Por ejemplo, los antirretrovirales transformaron al sida de una enfermedad mortal a una condición manejable. Uno de los principales desafíos de las autoridades nacionales es equilibrar la innovación científica con la accesibilidad social. Mientras que las compañías farmacéuticas necesitan recuperar su inversión, los gobiernos y las organizaciones de salud deben garantizar que estos tratamientos lleguen a todos los que los necesitan. En este campo tan delicado existe un serio conflicto. Los grandes laboratorios presionan contra la prescripción de fármacos bioequivalentes de igual calidad (genéricos), producidos en competencia, y por lo tanto, más económicos. En adición, muchos especialistas y las sociedades médicas también los rechazan para no perder los beneficios que reciben de esas grandes corporaciones financieras. Estas prácticas son tipificadas como poco éticas y fraudulentas ya que les imponen a los pacientes el uso innecesario de fármacos de igual impacto, pero de un costo mucho mayor. Además, porque este costo excesivo limita considerablemente la cobertura social de este programa. En cambio, las autoridades prefieren el uso de fármacos bioequivalentes más competitivos y económicos, para beneficiar a una mayor cantidad de pacientes en condiciones vulnerables que los necesitan para controlar su situación y sobrevivir. El gran reto consiste en priorizar las necesidades de salud pública de decenas de miles de pacientes vulnerables frente a las presiones económicas y comerciales de la industria farmacéutica y de sus agentes locales. La Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT) le ofrece a su director, Dr. Carlos Sánchez, el apoyo necesario a todas las iniciativas orientadas a priorizar el derecho de las familias más pobres y vulnerables a recibir los medicamentos de altos costos que necesitan para sobrevivir y extender sus años de vida, protegidos de una catástrofe financiera.
¿Un Estado socialmente fallido?
Celebremos la independencia nacional proclamando cero tolerancias a las injusticias, a la corrupción y a las desigualdades sociales. Y demandando más protección social y mayor seguridad ciudadana Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Luego de 181 años de nuestra independencia, pocos han sido los avances sobre los derechos, las políticas sociales y las garantías de acceso real a los servicios de salud, a pensiones dignas y a educación pública, como lo establece la Constitución. Al cumplirse un aniversario de la fundación de la República Dominicana por Juan Pablo Duarte y los demás trinitarios, propicia es la ocasión para reflexionar sobre la importancia de esa epopeya. Y para, más allá de una simple exaltación vacía, evaluar cuánto hemos avanzado en la concreción de los sueños libertarios y progresistas de nuestros fundadores. Es innegable que en las últimas siete décadas hemos tenido un crecimiento económico sostenido, sólo con pequeños tropiezos en circunstancias muy especiales. Según la CEPAL, estamos entre las élites de los países latinoamericanos con un 5% anual real durante las últimas décadas, frente a un 2.5% para el conjunto de América Latina (AL). No obstante, en lo relativo al desarrollo social no podemos sentirnos tan orgullosos. En todos los indicadores sociales estamos muy por debajo de naciones incluso con menor crecimiento relativo. Nuestro gasto social está a 10.7 puntos porcentuales por debajo del promedio regional (19.0% versus 29.7%). Un rápido crecimiento económico, con un lento desarrollo social. Formamos parte de la vanguardia en la economía regional, y al mismo tiempo, de la retaguardia en la política social. Y, lamentablemente, en ese campo, nos acercamos bastante a las características que tipifican a un Estado socialmente fallido. 181 años después todavía sacamos muy bajas notas en cuanto al acceso a los servicios públicos eficientes de educación, salud y pensiones. También en el cumplimiento de las leyes, en la administración de justicia y en la seguridad ciudadana. Fortalecer el Estado de derecho y la funcionalidad de sus instituciones A pesar de las repetidas promesas políticas, las escuelas públicas muestran notorias carencias y deficiencias que avergüenzan hasta a las familias más pobres y vulnerables. Todavía las escuelas públicas son asociadas a pobreza, con una baja calidad que malogra las oportunidades de superación de millones de niños pobres. Sorprendería a los Padres de la Patria saber que, luego de 181 años de la independencia nacional, todavía los dominicanos no disfrutamos de un servicio sanitario universal orientado a promover la salud; que nuestros gobiernos no garantizan ni siquiera electricidad y agua potable en los hogares, y que más del 30% de los adultos desconoce que son hipertensos y diabéticos debido a la inexistencia de la atención primaria. Más de siete décadas después de la decapitación del Tirano, salvo honrosas excepciones, nuestros hospitales continúan siendo sinónimo de ineficiencias, carencias extremas y deterioro. En sus instalaciones predomina un ambiente de enfermedad y pobreza, lejos del fomento de la salud y el bienestar. De igual modo, todavía la gran mayoría de los dominicanos llegan a la edad de retiro en condiciones críticas, dependiendo de algún hijo agradecido para sobrevivir. La gran mayoría de los jubilados recibe una pensión insignificante, sin ser actualizada para mantener su poder adquisitivo. Nuestros próceres quedarían sorprendidos al enterarse de que en el país que fundaron con tantos sacrificios, todavía no existe el debido respeto a la Constitución y que leyes fundamentales como la Seguridad Social se incumplen décadas tras décadas, sin que nadie se sienta responsable de este atropello al Estado de derecho. Al celebrar este nuevo aniversario de la independencia nacional no podemos silenciar el hecho de que, lamentablemente, el Estado dominicano ha fallado en su promesa de reducir las desigualdades sociales y los privilegios. Tenemos un Estado segmentado donde las instituciones autónomas y descentralizadas disfrutan de privilegios irritantes. Afortunadamente, cada vez más dominicanos tememos más conciencia sobre las desigualdades, inequidades y privilegios y reclamamos el cumplimiento de la Constitución y de las leyes. Celebremos la independencia nacional proclamando cero tolerancias a las injusticias, a la corrupción y a las desigualdades sociales. Y demandando más protección social y mayor seguridad ciudadana.
Por un aumento general de los salarios
Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Mientras la productividad laboral se ha triplicado desde el 2000, el salario real de los trabajadores privados se ha mantenido en un 8.3% por debajo del poder de compra. (“Radiografía del Trabajo y los Salarios en RD 2024”, Facultad de Ciencias Económicas y Sociales (FCES) de la UASD y Fundación Juan Bosch). El estudio estimó en US$21.89 en 2023 el producto interno bruto (PIB) por hora trabajada, mientras el crecimiento promedio anual del salario real fue de apenas 0.8 %, al pasar de RD$10,665.0 en 2007 a RD$11,836.5 en 2023. “El poder adquisitivo de la media del ingreso laboral aumentó apenas RD$1,171.5 en 17 años”. La fuerza de trabajo es la única mercancía cuyo precio solo se reconoce dos años después de haber reducido su poder adquisitivo. Los autores consideran que los aumentos de los salarios mínimos deben incluir el crecimiento de la productividad, más el alza de la inflación durante el período. La productividad se calcula dividiendo la cantidad producida, entre las horas de trabajo empleadas en el año. Constituye el principal indicador de eficiencia, y se logra al producir una mayor cantidad de bienes y servicios, empleando las mismas horas de trabajo durante el mismo período. Elevar la productividad es el objetivo central de toda actividad económica para reducir el costo promedio de los bienes y servicios y obtener un mayor excedente. Lejos de compartirlo, el afán de lucro desmedido induce a su apropiación total excluyendo a los trabajadores y/o mediante una repartición desbalanceada, generando tensiones y demandas sociales. Otro signo positivo es que, según señaló Laura Peña Izquierdo, presidenta de COPARDOM, “los empresarios presentarán un análisis macroeconómico que examina el aumento de la inflación en los últimos dos años, la evolución del índice de productividad laboral en la última década y el impacto en la informalidad en la economía”. Habrá que esperar los cálculos del movimiento sindical para evaluar los enfoques de cada sector hacia la búsqueda de una solución equilibrada, justa y sostenible. La práctica de reajustar el salario mínimo cada dos años no se corresponde con el esfuerzo continuo de los trabajadores para situar al país en la cima del crecimiento sostenido de nuestra economía. El ajuste del salario mínimo basado solo en el aumento del índice de precios al consumidor (IPC) apenas restablece el poder adquisitivo erosionado por la inflación de los trabajadores de menores ingresos. Esta práctica, deja de lado su participación en el aumento de la productividad y excluye al resto de los trabajadores. El progreso compartido crea mejores condiciones para el desarrollo sostenible En esa misma dirección se enmarcan las observaciones del Lic. Héctor Valdez Albizu, gobernador del Banco Central, al señalar que durante décadas se ha registrado un lento avance del salario real en relación al crecimiento económico, recomendando “derramar” los frutos del progreso económico. Pero la disposición de un reajuste bianual y sólo de los salarios mínimos fomenta la inequidad y la desigualdad social. Primero, porque la inflación es permanente y erosiona el nivel de vida de manera continua, y segundo, porque su impacto corrosivo también afecta a los demás trabajadores reduciendo su capacidad real de consumo. Hace dos años, el presidente Luis Abinader concertó un aumento de los salarios mínimos de los trabajadores no sectorizados, superando por primera vez en mucho tiempo, el índice de precios al consumidor. El resultado fue un aumento del 28% en tres etapas, elevando el poder adquisitivo de los trabajadores de bajos ingresos. Esperamos que ahora se repita. Con un espíritu de justicia, y para realmente reducir las desigualdades sociales en el país y derramar el progreso, lo justo sería que todos los servidores públicos también sean beneficiados con estos ajustes anuales ya que, al igual que los trabajadores privados, también son víctimas de la inflación anual. La Fundación Seguridad Social para todos (FSSPT) apoya las justas demandas de un aumento anual de los salarios para compensar la inflación y compartir la productividad. Un reajuste que no solo incluya a los trabajadores con salarios mínimos, sino a todos los empleados públicos y privados.
Gastos de bolsillo que generan estrés
El sistema de salud dominicano requiere un cambio estructural capaz de garantizar equidad y sostenibilidad. Necesitamos superar la visión conservadora que se limita al cumplimiento de normativas tradicionales, mediante un enfoque más audaz e incisivo, orientado a resolver los problemas desde sus raíces. SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS ARISMENDI DÍAZ SANTANA “Las deudas médicas constituyen una carga pesada que afecta a una parte considerable de la población, impactando no solo en las finanzas de las familias más pobres y vulnerables, sino también en su calidad de vida y bienestar general”, como afirma el Dr. Pedro Ramírez Slaibe, especialista en Medicina Familiar y Gestión de Servicios de Salud. Aunque no existen cifras exactas sobre el monto del gasto familiar de bolsillo, su impacto puede inferirse a través de las inequidades estructurales del sistema de salud. De acuerdo al PNUD, el modelo de salud dominicano reproduce las desigualdades sociales, ya que la calidad de los servicios varía considerablemente según el nivel del ingreso personal. A pesar de los avances importantes al alcanzar una cobertura superior al 97% de la población, persiste un gasto de bolsillo de las familias que fluctúa entre el 41% y el 44% del gasto total en salud. Una carga desproporcionada sobre los hogares con menores recursos, que constituye una fuerte barrera económica que bloquea el acceso a servicios de calidad y que exacerba las inequidades sociales. El gasto público en salud es insuficiente. En 2021, representó el 3.29% del Producto Interno Bruto (PIB), unos $280 dólares per cápita, resultados que revelan una gran desconexión entre un crecimiento macroeconómico sostenido y un pobre presupuesto público en salud, que limita el acceso equitativo a servicios médicos esenciales. El gasto familiar de bolsillo, es decir, el gasto privado, fue estimado en RD$90,270 millones para 2024, más un 10% destinado a planes de salud complementarios. Estos déficits son el resultado del creciente desequilibrio del Plan de Servicios de Salud (PDSS) y de la posposición indefinida del primer nivel de atención. Y lo más preocupante es que, a pesar de las promesas oficiales, el mismo continúa creciendo. Problemas financieros que generan estrés y trastornos mentales Siempre de acuerdo con el Dr. Ramírez Slaibe, estas inequidades no solo afectan el exiguo presupuesto familiar, sino también a la salud mental y física de las personas. Con frecuencia, estas incertidumbres y desprotección social generan estrés financiero, que a menudo derivan en ansiedad, depresión, problemas psicológicos y posposición de consultas y tratamientos que agravan su salud y perpetúan el círculo vicioso de la exclusión social. A pesar de las medidas implementadas, como la reducción de copagos en servicios específicos y la inclusión de coberturas para enfermedades de alto costo, estas iniciativas no han logrado contrarrestar las desigualdades estructurales, debido a la falta de una regulación efectiva del mercado de salud y a la posposición indefinida de las reformas previstas en la Ley 87-01. El sistema de salud dominicano requiere un cambio estructural capaz de garantizar equidad y sostenibilidad. Necesitamos superar la visión conservadora que se limita al cumplimiento de normativas tradicionales, mediante un enfoque más audaz e incisivo, orientado a resolver los problemas desde sus raíces. Incrementar el presupuesto sin revisar las estructuras operativas perpetuaría las fallas de un modelo que prioriza intereses particulares sobre el bienestar colectivo. Urge cumplir el mandato de la Ley de Seguridad Social que dispone una asignación de los recursos según la demanda de la población y la contratación del personal de acuerdo al desempeño. El gasto privado desproporcionado en salud perpetúa la exclusión de los sectores más vulnerables, contraviniendo principios fundamentales de equidad y protección financiera. Es indispensable la reforma integral del sistema público de salud para garantizar servicios oportunos y de calidad, a fin de reducir la privatización y el gasto familiar de bolsillo. En fin, este gasto familiar no es solo un reflejo de las inequidades sociales, sino también, un síntoma de un sistema de salud enfermo que requiere una transformación urgente. Aunque se han logrado avances en cobertura, las familias de menores ingresos continúan soportando una carga económica desproporcionada, lo que limita su acceso a servicios esenciales. Para enfrentar este desafío, es necesario iniciar cuanto antes las reformas estructurales dispuestas por la Ley 87-01,para adoptar un modelo más justo y eficiente, que priorice el bienestar colectivo, garantizando el acceso equitativo, regular y sostenible para toda la población.