Más medias verdades e incoherencias
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS El artículo de la semana pasada sobre “El enfoque unilateral de la Coalición” produjo encendidos debates en las redes sociales y por su interés compartimos los puntos más polémicos e importantes. “El SENASA se ha convertido en un pagador de las clínicas privadas ante la mirada impávida de las autoridades”. Esa afirmación es sólo un síntoma de una verdad muy profunda e incómoda.Desnuda las ancestrales deficiencias de los servicios públicos, criticados hasta por las familias más pobres y vulnerables. La Ley 87-01 dispuso reformas estructurales para elevar la eficiencia pública, las cuales han sido permanentemente bloqueadas por el CMD con el silencio de la Coalición. ¿Cómo justificar una estatización total de la salud si la destrucción de lo público proviene del propio Estado? “La transferencia del SENASA al sector privado es una violación fragrante de la ley”. No se trata de transferencias sino de pagos por los servicios prestados. La Ley 87-01 no asigna los recursos directamente a las PSS (hospitales, clínicas, médicos) porque ello no garantiza servicios de calidad a los afiliados. La real violación consiste en la entrega directa de los recursos a la red pública fomentando el ausentismo y el clientelismo. “El SENASA incurre en un drenaje ilegal transfiriendo recursos públicos al sector privado”. El SFS obliga al SENASA a pagar a las PSS de acuerdo a las preferencias de sus afiliados. Es al revés: la desarticulación de lo público obliga a los afiliados a acudir a lo privado. La privatización se inició hace 60 años y es mucho más vieja que la Ley de Seguridad Social. Las deficiencias públicas no provienen del SENASA sino de la red pública a cargo del Servicio Nacional de Salud (SNS). “No hay salud ni seguridad social sin un fundamento estrictamente público”. La salud es tan vital que no admite prejuicios. Las familias necesitan soluciones reales, sean públicas o privadas. Prefieren la pública sólo cuando reciben atención oportuna y de calidad. Toda demanda privada más costosa desnuda las ineficiencias públicas de un servicio vital. “Ustedes no promueven cambios estructurales, sólo remiendos a un sistema que es un negocio”. Solo proponemos cambios posibles, viables, graduales y sostenibles. Las soluciones radicales presuponen revoluciones radicales. El todo o nada no tiene aceptación popular porque termina perpetuando el statu quo, eliminando la posibilidad de avances graduales. SUEÑAN CON CONSERVAR Y FORTALECER A UN SISTEMA CENTRALIZADO Y BUROCRÁTICO PARA CONTINUAR MULTIPLICANDO LAS NÓMINAS SUPERNUMERARIAS, SIN ASEGURAR SERVICIOS ACEPTABLES POR LOS AFILIADOS. “¿Por qué sectores importantes como los fiscales están armando su propio sistema?” Porque un sistema de reparto propio les asegura pensiones privilegiadas hasta tres veces superiores a la acumulación de sus aportes, las cuales terminan siendo pagadas por el pobre pueblo excluido, profundizando las desigualdades sociales. Así lo disfrutan la UASD, el CMD, el INABIMA, el Congreso y el Poder Judicial. entre otros. “La mayoría de gente de la calle prefiere un sistema de pensiones de reparto”. Si, hasta que le expliquen que es el propio contribuyente quien paga todos esos excesos y privilegios. Hasta cuando comprenda que se trata de un sistema insostenible, piramidal, y que las transformaciones demográficas y tecnológicas reducen en forma sostenida la cantidad de cotizantes por pensionado. Y más ahora con la inteligencia artificial. En materia científica, los argumentos populistas acusan falta de fundamentos. “¿Acaso el hecho probado de que la mayoría \»se inclina\» por el servicio privado constituye garantía de un servicio asequible y de calidad?” Desde luego que no. Debe quedar bien claro que, en general, la atención privada no es óptima, ni nada parecido, solamente es más oportuna, confiable y personalizada que la pública. Ciertamente existen distorsiones, privilegios, ganancias excesivas, retenciones y rechazos que empobrecen a los afiliados. ¿Pero por qué descartar la demanda de cambios graduales que corrijan estas distorsiones? ¿Por qué condenar a quienes proponemos soluciones más sensatas, viables y sostenibles para mejorar la suerte de 10 millones de dominicanos? Se propone eliminar las administradoras de riesgo de salud (ARS) no necesariamente porque sean privadas, sino porque exigen disciplina y el cumplimiento de los protocolos, y además, porque controlan los fraudes crecientes, la sobre facturación y las prescripciones de análisis, estudios y medicamentos innecesarios.
El enfoque unilateral de la Coalición
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS El informe de la Coalición por una Seguridad Social Digna plantea que desde el 2010 al 2024 prácticamente el 90% de los recursos del Régimen Contributivo (RC) se transfirieron a los prestadores privados de servicios de salud y también, el 52.3% de los recursos del Régimen Subsidiado (RS). Estas informaciones son ciertas, pero ocultan grandes verdadera. La Coalición califica estos resultados como “transferencias” para confundir, porque no le conviene reconocer que son pagos reales de las ARS a las PSS privadas, como resultado de las grandes preferencias por los servicios privados de más de 10 millones de afiliados. Ello implicaría aceptar que los servicios públicos de salud resultan inaceptables para la gran mayoría de la población porque en su mayoría son insuficientes, inoportunos y de baja calidad. Hasta las familias más pobres prefieren pagar copagos elevados e injustos, antes que acudir a los hospitales públicos, salvo algunas excepciones. No pueden reconocer esta incómoda realidad porque su recomendación es la estatización total de la salud. Resulta incoherente hablar de seguridad social digna cuando no existe el menor respeto ni valoración del hecho de que son los propios afiliados quienes libremente han decidido, de manera consciente y consistente, asignar los recursos de sus cotizaciones de acuerdo a sus propias necesidades e intereses. Cuando promovíamos el SDSS decíamos “donde vayan las preferencias de los afiliados, irán los recursos de la seguridad social”. La clave de esta Ley reside en asignar poder de decisión de los afiliados en función de sus prioridades. Un poder popular que elimina los privilegios y las prepotencias de los políticos, de los burócratas y de los gremios profesionales que siempre se han servicio con la cuchara grande. La Coalición señala que \»estos más de 73 mil millones de pesos, contabilizados del 2010 al 2024, debieron haber ido a los prestadores públicos, un financiamiento sustraído contra la Ley”. FALSO. La Ley 87-01 nunca asigna los recursos directamente a los hospitales (PSS) porque ello no garantiza un retorno adecuado en servicios de calidad. Se desconoce que esos recursos son cotizados por los afiliados y se reitera el total desprecio a su derecho a decidir libremente a cuáles ARS y PSS asignarlos de acuerdo a sus necesidades reales. Esta negación sólo conduce a continuar haciendo más de lo mismo, como en los tiempos del IDSS y ahora en elEl informe de la Coalición por una Seguridad Social Digna plantea que desde el 2010 al 2024 prácticamente el 90% de los recursos del Régimen Contributivo (RC) se transfirieron a los prestadores privados de servicios de salud y también, el 52.3% de los recursos del Régimen Subsidiado (RS). Y que quede bien claro que, en general, la atención privada no es óptima, ni nada parecido, es sólo más oportuna, confiable y personalizada que la pública. La Coalición afirma que la creciente transferencia de recursos hacia el sector privado se produce en detrimento de los servicios públicos de salud. Una grosera tergiversación de la realidad, ya que es exactamente al revés: las deficiencias y el deterioro permanente de la medicina pública son las que han generado y acelerado esas preferencias mayoritarias y sostenidas por la medicina privada. “Los beneficios acumulados por las ARS privadas ascendieron a 24,000 millones en 18 años”. Pero llama poderosamente la atención que, sin embargo, la Coalición silencia que en sólo un año los copagos ilegales superan ese monto, sin entregar una factura ni pagar impuesto. Si las utilidades de 24,000 millones de las ARS privadas son excesivas, imagínense cuando se le agrega al pobre afiliado con el cobro de las PSS de diferencias, al menos 10 veces mayor. El trasfondo de estas medias verdades y críticas unilaterales es justificar la estatización de la medicina y retornar a los hospitales al ministerio de salud para fortalecer y perpetuar el clientelismo, el burocratismo, las ineficiencias y los privilegios de las minorías. Se cuestiona el seguro familiar de salud y la libre elección porque transfieren poder a los afiliados. Y se propone eliminar la administración del riesgo de salud (ARS) no necesariamente porque sea privada, sino porque exige disciplina y el cumplimiento de los protocolos, y además, pretende eliminar los fraudes crecientes, la sobre facturación y las prescripciones innecesarias de análisis, estudios y medicamentos.
La salud pública es un barril sin fondo
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS El Servicio Nacional de Salud (SNS) anunció una producción récord de 42,313,776 servicios entre consultas, emergencias, pruebas de laboratorios, imágenes y cirugías. “El año pasado obtuvimos un incremento del 28.11%, 9,283,728 de servicios más que en 2019, cuando registró su mayor producción con 33,030,048”. (https://www.presidencia.gob.do/noticias/sns-exhibe-record-historico-de-mas-de-42-millones-de-servicios-en-2024). Luego de una revisión exhaustiva, lamento informar que esas afirmaciones no se corresponden con los datos oficiales publicados. El informe del SNS del 2019 registra una producción de 40,452,774 servicios. En consecuencia, el aumento de los servicios del SNS del año pasado sólo fue de 1,861,002 servicios, apenas un 4.6% con relación al 2019 y no el 28.11% como se informó. Sin dudas debe tratarse de un error lamentable en las informaciones que le suministraron al Dr. Mario Lama. (Fuente: SNS, Boletín Anual Producción de Servicios, 2019, Cuadro # 4, Pág. 13). Pero lo más preocupante, y grave, es que ese pobre crecimiento de los servicios se produjo muy a pesar de que la cantidad de médicos contratados por el SNS pasó de 15,317 en el 2019 a 24,482 en el 2024, un aumento del 59.8%. Y además, no obstante, la nómina total creció de 61,362 a 87,514 empleados, un 42.6% mayor, en el mismo período. Estos increíbles resultados oficiales en nada contribuyen a que el presidente Luis Abinader pueda cumplir con los cambios prometidos. Se trata de la continuación de la política de “hacer más de lo mismo”, en perjuicio de las familias más pobres y vulnerables, obligadas a acudir a los hospitales públicos no por su calidad y resolución, sino debido a los bajos ingresos familiares. EL SNS: institución clave para elevar la calidad y oportunidad de los servicios, contener la privatización y reducir el gasto familiar de bolsillo ¿Cómo explicar un aumento de los servicios de tan solo un 4.6% en 5 años, a pesar del nombramiento del 59.8% más de médicos y del 42.6% del personal?Estos resultados confirman nuestro planteamiento sobre la baja productividad y el alto costo de la atención pública, debido a la existencia de decenas de miles de médicos abnegados, dedicados y laboriosos que ganan lo mismo que muchos otros que no trabajan y cobran igual. Esta distorsión recurrente, expresada en nóminas supernumerarias, representa un despilfarro estimado en 45,000 millones de pesos al año, unos 30,000 millones heredados, más otros 15,000 millones posteriores al 2019. Estos resultados indican que luego de más de medio siglo, la Salud Pública continúa siendo un barril sin fondos. Nuestra Fundación está obligada a darle un seguimiento especial al SNS porque es la institución clave, donde es necesario introducir los cambios estructurales establecidos en la ley 87-01, para elevar la calidad y oportunidad de los servicios públicos. Su reforma y despolitización constituyen una condición sine qua non para contener la privatización y reducir el gasto familiar de bolsillo. Lamentamos tener que señalar esta situación tan crítica. Pero por encima de todo está nuestro compromiso inquebrantable de defender los derechos de los afiliados y de contribuir al fortalecimiento del SDSS. Alguien tiene que decir estas verdades incómodas. Este dispendio ancestral demuestra que el mayor cáncer del sistema público de salud reside en el pago de salarios fijos e iguales, sin exigir dedicación, ni desempeño, ni rendición de cuentas. El Art. 173 de la Ley 87-01 establece la combinación de salario fijo más crecientes incentivos por la dedicación, el desempeño y los resultados obtenidos. Su violación explica la enorme brecha entre una cápita contributiva de 1,683.00 y una cápita subsidiada recién elevada a 321.97 pesos, para garantizar el mismo Plan Básico de Salud (PBS). Nuestra Fundación espera que el presidente Luis Abinader disponga una investigación objetiva a fin de conocer la verdad y actuar en consecuencia. Reiteramos nuestra convicción de que en la actualidad existen las mejores condiciones para iniciar los cambios prometidos: 1) una creciente insatisfacción y demanda popular; 2) mayoría calificada en el Congreso Nacional; 3) un alto nivel de aprobación presidencial; y 4) rechazo a la tentación de nueva reelección en un gesto histórico sin precedentes.
La Reforma “Fiscal “
Por José Reyes Tal como expresábamos recientemente el gobierno no busca, para nada, una verdadera Reforma Fiscal Integral, ya que su propósito, en esencia, es simplemente un incremento tributario. Deja de lado lo básico y lo más necesario: eficientizacion del gasto público. En cualquier economía lo Importante será siempre determinar “cómo tú gastas y en que gastas lo que te ganas”. Este, y los gobiernos anteriores, han mantenido, en esencia, el mismo modelo económico del gasto público, con una nómina estatal incrementándose años tras años, hipertrofiada y deficiente, pues es el mecanismo usado para satisfacer el clientelismo político sobre el que descansa su sostenibilidad. Es mejor entonces, resolver los problemas de dos maneras: incrementando la deuda externa y aumentar impuestos. ¿De que “Reforma Integral “nos hablan? Hay muchas cosas que los gobiernos no le gustan tocar, y todo el que viene repite la misma sinfonía, porque “siempre ha sido así”. Por ejemplo, cuanto es el gasto de Capital, ¿con respecto al Gasto corriente? Cuando se analiza el presupuesto de la nación nos damos cuenta de que más del 80% del dinero que recauda el Estado se va en lo que en ingeniería llamamos “gastos indirectos “, siendo muy mínimo los gastos estructurales e infraestructurales. Es decir, que lo nos entra lo gastamos en nóminas, intereses, burocracia, propaganda, “ayudas “sociales, instituciones castrenses, y así por el estilo. Para mí, este modelo, es uno de los principales causantes del sin-desarrollo que padecemos. El primer impacto negativo que vamos a obtener al imponerse tal reforma es la Inflación que se desatará, llevándose de paro cualquier mejoría salarial lograda por algún sector productivo. Esto, naturalmente, va a empobrecer más a la población, sobre todo afectará directamente a la clase media. Es seguro que tales medidas provocarán despidos y deserciones en el mercado laboral, incrementando la informalidad en el empleo, lo cual afectará también la Seguridad Social y los planes de pensiones de los trabajadores. Lamentablemente la población está huérfana de un liderazgo consecuente, y sólo vemos “voces opositoras “, la mayoría de las cuales carecen de autoridad moral, para criticar este gobierno porque ellos, en su oportunidad, aplicaron la misma receta. Mientras tanto solo nos queda seguir soportando “yaguasos”, hasta que algún día entendamos la necesidad de construir un instrumento que sobre la base de la racionalidad y la viabilidad ponga un freno a estos sectores dominantes.
Afiliación de los trabajadores autónomos
Los trabajadores autónomos dominicanos representan el 57% de la PEA, aportan más del 15% del PIB y generan millones de empleos, por lo que merecen una mayor atención de las autoridades de la Seguridad Social. Por Arismendi Díaz Santana La afiliación de los trabajadores por cuenta propia o independientes continúa siendo uno de los mayores desafíos de los sistemas de seguridad social. Mucho más en América Latina donde, como en nuestro país, la gran mayoría de estos trabajadores realizan su labor sin estar registrados, ni habilitados por el Estado. El tema va y viene, año tras año, con muy pocos avances porque, siendo un problema muy complejo, se tratan de aplicar soluciones muy simples, poco viables, de espalda a las características laborales, económicas y organizativas de esos trabajadores. Se les induce a afiliarse al Contributivo cubriendo el 100% del costo, lo cual implica un sacrificio muy grande. O se les afilia al Subsidiado, sin realizar ningún aporte, a pesar de que el 70% tiene capacidad contributiva. En esta semana la Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS) celebra en El Salvador un Congreso con los objetivos de “promover la ampliación de la cobertura en Seguridad Social a colectivos de difícil inclusión, y conocer las experiencias exitosas en Iberoamérica”, con la participación de la DIDA. Esperamos que surjan ideas creativas en esa dirección. La Ley 87-01 que creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) estableció el Régimen Contributivo Subsidiado (RCS), que les otorga un tratamiento especial a los trabajadores por cuenta propia, tomando en cuenta sus características laborales, su nivel de organización y su importancia social. Constituyen el 57% de la población económicamente activa (PEA), generan millones de empleos y aportan más del 15% del PIB. Un sistema de seguridad social universal, obligatorio y solidario, no puede soslayar esta realidad objetiva: 1) que en el país la informalidad es estructural y no coyuntural; 2) que los trabajadores autónomos constituyen la mayoría de los trabajadores dominicanos; y 3) que tienen características laborales, organizativas y contables muy diferentes. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Mano de Obra del Banco Central, alrededor del 70% de los trabajadores independientes declara ingresos superiores al salario mínimo nacional, por lo que califica para el RCS, mediante un aporte propio y un subsidio inversamente proporcional al ingreso promedio mensual. El 30% restante corresponde al Régimen Subsidiado. Desde luego, la incorporación de los trabajadores autónomos y de difícil afiliación requiere de flexibilidad, innovación, educación y persistencia. No obstante, lejos de aceptar este desafío, hace cinco años las autoridades sometieron un proyecto de ley para eliminar el Régimen Contributivo Subsidiado, incorporando a esa amplia población a uno de los dos regímenes restantes. El mismo fue desestimado. Algunos técnicos y autoridades han rechazado a priori este nuevo régimen, a pesar de la existencia de tres estudios independientes que confirmaron su viabilidad técnica y financiera. El primero fue elaborado por nosotros mediante concurso de la SIPEN, y los otros dos, por expertos calificados de la OIT y de la OPS, respectivamente. A finales del 2020, las autoridades nacionales y el CNSS optaron por afiliar a todos los trabajadores por cuenta propia al Régimen Subsidiado del SENASA. De esta forma, quedaron privados del derecho a la libre elección, obligándolos a acudir a servicios públicos considerados de baja calidad, incompletos y poco oportunos. Esta indecisión tiene un alto costo financiero y social: 1) muchos no utilizan el carnet y continúan comprando un seguro médico privado cubriendo su costo total; 2) el país pierde la oportunidad de ir avanzando hacia la formalidad laboral; y 3) su afiliación como subsidiados les impide cotizar y acumular para recibir una pensión, al momento de su retiro. La Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT) hace un llamado a las autoridades nacionales a una debida ponderación de las opciones disponibles a partir de la Ley 87-01, tomando en cuenta las características específicas de los trabajadores autónomos y su importancia en la generación de empleos y de riqueza social.