Un sector público privatizado
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS 25 años después, la falta de una evaluación exhaustiva sobre el impacto social del Seguro Familiar de Salud (SFS) genera mucha confusión en la opinión pública y en la población. A ello se agrega la complejidad del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y la ausencia de información y orientación oportunas a los afiliados. Una evaluación objetiva del SFS revelaría la existencia de una incompatibilidad estructural que frena su avance hacia una cobertura universal que minimice el gasto familiar de bolsillo. Estamos ante la paradoja de un sistema público de salud cada vez más dominado por la medicina privada lucrativa. Debido a las tradicionales deficiencias públicas y al alto predominio de la medicina privada, la Ley 87-01 estableció una administración y provisión pública y privada, mixta. Creó el Seguro Familiar de Salud (SFS) para garantizar el acceso regular al cuidado sanitario especializando recursos para la atención primaria. En adición, les otorgó a los afiliados el poder de asignar los recursos mediante la libre elección de las ARS y las PSS de acuerdo a sus preferencias. Creó la administración del riesgo (ARS) para evitar los fraudes, la sobrefacturación y la prescripción innecesaria de servicios, entre otras reformas importantes. Por ser obligatorio y por su naturaleza social y universal, reservó exclusivamente al Estado la responsabilidad inalienable de la dirección, habilitación y regulación. La participación privada está sujeta a las políticas públicas basadas en la promoción de la equidad y en una asignación de los recursos con criterio social que garantice la eficiencia y eficacia. Pero las minorías incrustadas en el propio Estado han bloqueado las reformas consignadas en la Ley de Seguridad Social, manteniendo una atención curativa, costosa y excluyente, privatizando el SFS. Mientras la red pública no eleve su capacidad resolutiva no existirá equilibrio financiero y el gran perdedor seguirá siendo el afiliado condenado a un elevado gasto familiar de bolsillo. Un sistema de salud que en casi su totalidad está dirigido por médicos públicos con fuertes intereses privados. Un sistema que, lejos de reducir el afán de lucro, lo incentiva mediante sus tradicionales deficiencias y la ausencia de regulación efectiva. Falencias que reducen el derecho a la salud a una simple mercancía sujeta a la lógica del mercado. En la práctica, el sistema público es un rehén de una medicina curativa cada vez más privatizada y mercantilizada. El SFS ha sido arropado por profundos intereses privados que distorsionan el derecho a la salud, fomentan el afán de lucro y acentúan la inequidad, la ineficiencia y las desigualdades sociales. Como señala el PLANDES 2030, el 62% de los directores de hospitales públicos son al mismo tiempo, dueños o directores de clínicas privadas, en un claro conflicto de intereses en contra de la medicina pública y social. Cada vez son más los médicos que desde los hospitales se dedican a captar pacientes para ser atendidos en las clínicas privadas. Estos conflictos de intereses determinan la falta de liderazgo y las debilidades de las instituciones públicas en el cumplimiento de la Ley 42-01 General de Salud. Lejos de priorizar, obstaculizan la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, fomentando una medicina curativa costosa, excluyente y ejercida con criterio de rentabilidad. Desde hace más de medio siglo, y muy a pesar de las reformas previstas en la Ley 87-01, todavía predomina una práctica que prioriza la medicina rentable, la segmentación de los servicios, la sobreutilización de tecnologías costosas y lucrativas, con notorias exclusiones de las zonas urbanas y rurales de menor poder adquisitivo. La reforma integral del sistema de seguridad social debe rescatar su contenido eminentemente social garantizando la prevalencia de la solidaridad y equidad social por encima del interés mercurial. Ello supone un mayor liderazgo público mediante la elevación gradual y progresiva de la capacidad resolutiva de la red pública de salud y el otorgamiento a los médicos de incentivos a la dedicación y a la eficiencia.
Reformas para reducir el gasto de bolsillo (1/2)
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS El mayor logro del Seguro Familiar de Salud (SFS) en estos 25 años ha sido la universalización del acceso a la salud. Al 2000, sólo un 17.5% de la población contaba con “algún seguro de salud” en un sistema segmentado y excluyente. El restante 82.5% carecía de protección por lo que una enfermedad podía significar la ruina económica familiar. Hoy la afiliación llega al 97%, cubriendo a más de 10.6 millones de dominicanos, más que duplicando el promedio regional del 45%. Durante el período, el gasto familiar de bolsillo descendió del 62% a final del siglo al 43% en la actualidad. A pesar del éxito en cobertura y de la reducción inicial del gasto familiar, el SFS muestra signos preocupantes de desequilibrio financiero, con elevados y crecientes copagos y con riesgos de insostenibilidad a largo plazo. Existe una acentuada asimetría entre el rápido avance de la cobertura cuantitativa y la postergación indefinida de las reformas estructurales establecidas en la Ley 87-01. El principal problema reside en la insuficiente calidad de los servicios públicos.Un lastre de larga data que acelera la privatización y mercantilización de la salud y que mantiene una mortalidad materno infantil totalmente incompatible con una cobertura del 97% y con el crecimiento sostenido de la economía nacional. Esta ralentización es el resultado del bloqueo sistemático a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, manteniendo un sistema anquilosado y arcaico puramente curativo, costoso y excluyente. Además, de un gasto público en salud muy limitado y que fomenta el ausentismo, el clientelismo, el despilfarro y la improductividad. Cambios importantes para elevar la cobertura y la satisfacción de los afiliados La propuesta de reforma integral de la SISALRIL introduce importantes cambios para elevar la cobertura, el acceso y la satisfacción de los afiliados. Incluye a los hijos hasta los 23 años. Amplía la atención a las enfermedades catastróficas (Art. 10), especializando los recursos para garantizar el acceso. Reconoce la libre elección de los empleados públicos. Define el financiamiento necesario para garantizar el derecho de los pensionados a continuar afiliados al PBS. Incluye la atención médica por los accidentes de tránsito de origen no laboral (Art. 167) ahora como parte del PBS, la cual será cubierta mediante una partida del seguro obligatorio de vehículos de motor. Dispone la prescripción de medicamentos ambulatorios genéricos, sin marca comercial, de calidad avalada por los organismos internacionales competentes. (Art. 181). Incluye las compras estratégicas de las medicinas. Estas disposiciones, llamadas a reducir el gasto familiar de bolsillo en alrededor del 40%, son legales y están vigentes hasta en las economías más ricas del mundo. El Art. 206 ratifica la articulación de la red de PSS según su complejidad y prioriza el primer nivel de atención (PNA) como la puerta de entrada a la red de salud. Pero no define ni especializa el financiamiento para asegurar su vigencia tal y como lo hace con las enfermedades de alto costo y con el seguro para los pensionados. La SISALRIL propone elevar el aporte al SFS del Régimen Contributivo del 10.13% actual al 12.97% en cuatro años (Art. 182), aumentando el costo del PBS del 9.58% al 10.31%. Además, especializa el 1.18% para el seguro médico de los pensionados, un 0.56% para las enfermedades catastróficas y un 0.84% para el pago de los subsidios. El aumento de sólo el 0.7% para el PBS luce insuficiente en una medicina altamente privatizada y mercantilizada. Se crearía la Procuraduría Especializada en Seguridad Social con la finalidad de perseguir y someter a la justicia a los infractores y responsables de delitos y fraudes contra el SDSS. Y finalmente, se fortalecería la SISALRIL con mayor capacidad para fiscalizar, sancionar e intervenir los servicios de las ARS y PSS transgresoras. Nuestra Fundación aplaude esas propuestas con las observaciones señaladasporque elevarían la cobertura y reducirían el gasto familiar de bolsillo. Pero esos cambios cuantitativos no son suficientes. El SFS cojea por el retraso de dos décadas del inicio de las reformas estructurales, como comentaremos en el próximo artículo.
Presidente anuncia presentará reforma a la seguridad social
“Nuestro gobierno, luego de diálogos constantes, presentará en este año 2024 la propuesta de reforma del sistema de seguridad social, que estará encaminada a fortalecerlo y a proporcionar certeza, garantía y calidad de atención y beneficios a los dominicanos\\\» PEDRO ANGEL Santo Domingo. – El presidente Luis Abinader anunció que presentará una reforma del sistema de seguridad social. Al pronunciar el discurso de toma de posesión y rendición de cuentas, explicó que el objetivo es fortalecer el sistema y proporcionar certeza, garantía y calidad de atención y beneficios a los dominicanos y dominicanas. “Hace 23 años que nuestro país adoptó este importante sistema de protección social dando un paso valiente en la dirección correcta”, comentó. Indicó que hoy prácticamente toda la población dominicana cuenta con el resguardo del seguro familiar de salud, y toda la población laboralmente activa en la formalidad cuenta con derechos previsionales medibles. Precisó que, sin embargo, ese valiente paso dado hace dos décadas ha esperado que los gobiernos sucesivos lo mejoren en base a la experiencia. “Nuestro gobierno, luego de diálogos constantes, presentará en este año 2024 la propuesta de reforma del sistema de seguridad social, que estará encaminada a fortalecerlo y a proporcionar certeza, garantía y calidad de atención y beneficios a los dominicanos y dominicanas”. Agregó que, en materia de salud, se propone ampliar la cobertura de atención para que más dolencias puedan ser cubiertas, reduciendo o eliminando el gasto de bolsillo de la población. También, la cobertura de seguro de salud a los pensionados. Al hablar de las reformas que implementará, sostuvo que entre los objetivos están mejorar la seguridad social de los dominicanos con la implementación de la atención primaria en el Régimen Subsidiado, de forma gradual pero acelerada. Precisó que antes del surgimiento de la Ley de Seguridad Social, menos del 15 por ciento de los dominicanos se beneficiaban de algún tipo de pensión, y menos del 20% disfrutaba de un seguro de salud y riesgos laborales. Indicó que hoy prácticamente toda la población dominicana cuenta con el resguardo del seguro familiar de salud, y toda la población laboralmente activa en la formalidad cuenta con derechos previsionales medibles. Al hablar en el Teatro Nacional ante la Asamblea Nacional, dignatarios y funcionarios presentes, precisó que, sin embargo, ese valiente paso dado hace dos décadas ha esperado que los gobiernos sucesivos lo mejoren en base a la experiencia. “En materia de pensiones, estamos comprometidos con una reforma que fortalezca, mejore y de tranquilidad a nuestra población para que cuente con la garantía universal de pensiones dignas”. Informó que, en los últimos cuatro años, se logró incorporar al seguro público de salud a 2 millones 400 mil dominicanos que no lo tenían, alcanzando un 97.3% de población que ya cuenta con cobertura. “Hoy tenemos el mayor presupuesto de salud de nuestra historia y prácticamente todos los dominicanos cuentan con un seguro familiar de salud”, comentó. Dijo que su gobierno ha inaugurado 54 hospitales, algunos nuevos, otros reconstruidos, ampliados y equipados, y 583 centros de atención primaria, tanto remozados como de nueva construcción. Adelantó que en el 2025 entregará 3 nuevos hospitales traumatológicos de tercer nivel ubicados en Azua, Sosúa e Higüey, además de una Unidad de Trauma con más de 60 camas en el Hospital San Vicente de Paúl en San Francisco de Macorís. “Adicional a esta red, el Hospital Traumatológico de San Cristóbal, cuyos trabajos quedaron iniciados en julio pasado, Con todas estas garantizará una nueva red de trauma que cubra todo el territorio nacional”, puntualizó. Agregó que, como parte de las políticas de Más salud, más calidad de vida, se implementa gradualmente en todo el territorio nacional el programa HEART, que facilitará medicamentos de hipertensión y de diabetes gratuitos para la población mayor de 45 años.