Reformas para reducir el gasto de bolsillo (1/2)
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS El mayor logro del Seguro Familiar de Salud (SFS) en estos 25 años ha sido la universalización del acceso a la salud. Al 2000, sólo un 17.5% de la población contaba con “algún seguro de salud” en un sistema segmentado y excluyente. El restante 82.5% carecía de protección por lo que una enfermedad podía significar la ruina económica familiar. Hoy la afiliación llega al 97%, cubriendo a más de 10.6 millones de dominicanos, más que duplicando el promedio regional del 45%. Durante el período, el gasto familiar de bolsillo descendió del 62% a final del siglo al 43% en la actualidad. A pesar del éxito en cobertura y de la reducción inicial del gasto familiar, el SFS muestra signos preocupantes de desequilibrio financiero, con elevados y crecientes copagos y con riesgos de insostenibilidad a largo plazo. Existe una acentuada asimetría entre el rápido avance de la cobertura cuantitativa y la postergación indefinida de las reformas estructurales establecidas en la Ley 87-01. El principal problema reside en la insuficiente calidad de los servicios públicos.Un lastre de larga data que acelera la privatización y mercantilización de la salud y que mantiene una mortalidad materno infantil totalmente incompatible con una cobertura del 97% y con el crecimiento sostenido de la economía nacional. Esta ralentización es el resultado del bloqueo sistemático a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, manteniendo un sistema anquilosado y arcaico puramente curativo, costoso y excluyente. Además, de un gasto público en salud muy limitado y que fomenta el ausentismo, el clientelismo, el despilfarro y la improductividad. Cambios importantes para elevar la cobertura y la satisfacción de los afiliados La propuesta de reforma integral de la SISALRIL introduce importantes cambios para elevar la cobertura, el acceso y la satisfacción de los afiliados. Incluye a los hijos hasta los 23 años. Amplía la atención a las enfermedades catastróficas (Art. 10), especializando los recursos para garantizar el acceso. Reconoce la libre elección de los empleados públicos. Define el financiamiento necesario para garantizar el derecho de los pensionados a continuar afiliados al PBS. Incluye la atención médica por los accidentes de tránsito de origen no laboral (Art. 167) ahora como parte del PBS, la cual será cubierta mediante una partida del seguro obligatorio de vehículos de motor. Dispone la prescripción de medicamentos ambulatorios genéricos, sin marca comercial, de calidad avalada por los organismos internacionales competentes. (Art. 181). Incluye las compras estratégicas de las medicinas. Estas disposiciones, llamadas a reducir el gasto familiar de bolsillo en alrededor del 40%, son legales y están vigentes hasta en las economías más ricas del mundo. El Art. 206 ratifica la articulación de la red de PSS según su complejidad y prioriza el primer nivel de atención (PNA) como la puerta de entrada a la red de salud. Pero no define ni especializa el financiamiento para asegurar su vigencia tal y como lo hace con las enfermedades de alto costo y con el seguro para los pensionados. La SISALRIL propone elevar el aporte al SFS del Régimen Contributivo del 10.13% actual al 12.97% en cuatro años (Art. 182), aumentando el costo del PBS del 9.58% al 10.31%. Además, especializa el 1.18% para el seguro médico de los pensionados, un 0.56% para las enfermedades catastróficas y un 0.84% para el pago de los subsidios. El aumento de sólo el 0.7% para el PBS luce insuficiente en una medicina altamente privatizada y mercantilizada. Se crearía la Procuraduría Especializada en Seguridad Social con la finalidad de perseguir y someter a la justicia a los infractores y responsables de delitos y fraudes contra el SDSS. Y finalmente, se fortalecería la SISALRIL con mayor capacidad para fiscalizar, sancionar e intervenir los servicios de las ARS y PSS transgresoras. Nuestra Fundación aplaude esas propuestas con las observaciones señaladasporque elevarían la cobertura y reducirían el gasto familiar de bolsillo. Pero esos cambios cuantitativos no son suficientes. El SFS cojea por el retraso de dos décadas del inicio de las reformas estructurales, como comentaremos en el próximo artículo.
Sancionar los anticipos y las retenciones
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS La Fundación Seguridad Social Para Todos (FSSPT) entregó su propuesta de reforma de la Ley 87-01 de Seguridad Social al diputado Rafael Castillo, presidente de la Comisión Bicameral. La misma responde a una amable solicitud del senador Daniel Rivera, presidente de la Comisión de Seguridad Social del Senado y vicepresidente de la Comisión Bicameral. Como defensores del derecho de los afiliados, nuestra propuesta se concentra en garantizar una mayor protección social en la cobertura y la calidad de los servicios de salud, así como en la entrega de pensiones dignas y sostenibles para todos, incluyendo a los trabajadores con cotizaciones insuficientes. Atendiendo a la demanda de los afiliados de elevar la cobertura y calidad de los servicios y reducir la privatización y el gasto familiar de bolsillo, se establece un plazo de 12 meses a partir de la modificación de la Ley 87-01, para iniciar las reformas del sistema nacional de salud establecidas en la ley y pospuestas durante dos décadas. Se prohíben las barreras económicas en emergencias, la retención de pacientes y de cadáveres. En los casos de violación, y a reservas de cualquier demanda judicial, la SISSALRIL suspenderá inmediatamente el Contrato de Prestación de Servicios de Salud (CPSS) entre la PSS infractora y TODAS las ARS, pudiendo cancelarlo definitivamente en los casos de reincidencia. La DIDA asistirá a los afiliados afectados. La SISALRIL, en un plazo no mayor de 12 meses propondrá al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) alternativas y modalidades de reclamación y cobro de las PSS a los afiliados que no pueda sufragar de inmediato cualquier costo adicional debidamente documentado y validado y que exceda la cobertura establecida. Además, la propuesta dispone la prescripción de medicamentos ambulatorios por principios activos bioequivalentes (genéricos), aprobados por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MINSA). Sólo podrán prescribirse patentados cuando el MINSA certifique la inexistencia de bioequivalentes, y mientras exista esta limitante en el país. Los afiliados podrán comprar medicamentos patentados, siempre que cubran el costo adicional al precio de referencia de los bioequivalentes aprobados. El Catálogo de Medicamentos del PBS será aprobado por el CNSS y revisado y actualizado regularmente en un plazo no mayor de dos (2) años. Se prohíbe terminantemente toda práctica monopolística para obtener beneficios extraordinarios ilícitos a costa del derecho de los afiliados y/o del equilibrio financiero del Seguro Familiar de Salud (SFS). Ningún sector, o grupo de administradores (ARS) o de proveedores de servicios de salud (PSS) podrá presionar, en forma colectiva o asociada, para imponer contratos, tarifas y honorarios de manera unilateral. Tales acciones están claramente prohibidas por el Art. 50, numeral 1 de la Constitución que prohíbe el monopolio de particulares y dispone que el Estado adopte “las medidas que fueren necesarias para evitar los efectos nocivos y restrictivos del monopolio y del abuso de posición dominante”. Cualquier administrador o proveedor de servicio que se sienta amenazado o intimidado por prácticas y presiones monopolísticas, podrá solicitar la acción de amparo de la justicia para evitar imposiciones y abusos de poder. La SISALRIL anulará cualquier contrato impuesto en condiciones monopolísticas. A fin de garantizar la calidad de los servicios y la eficiencia en la utilización de los recursos disponibles, el Proyecto declara de alto interés nacional, el inicio progresivo, en los plazos establecidas en la presente Ley, de las siguientes reformas: a) un Plan Básico de Salud equilibrado y sostenible; b) el primer nivel de atención con la estrategia de atención primaria.
¿Cómo explicar tanto consenso y tan pocas reformas?
La conmemoración de los 24 años de la Ley 87-01, es una oportunidad para reflexionar sobre los logros alcanzados y reafirmar el compromiso con una Seguridad Social digna, inclusiva y sostenible para todos los dominicanos. Hemos avanzado, los seguros privados estaban fragmentados, limitaban el acceso por edad o condición de salud y dejaban fuera a los familiares de los empleados. SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS Daniel Rivera, senador por Santiago: “como legislador escuchamos solicitudes que piden una mejor salud y pensión. Nuestro compromiso es trabajar por una reforma incluyente, racional, eficiente y solidaria, que garantice cobertura para todos y todas, que devuelva la confianza al pueblo y fortalezca la estabilidad democrática y el desarrollo económico de nuestra nación”. Eddy Olivares, ministro de Trabajo: “la conmemoración de los 24 años de la Ley 87-01, es una oportunidad para reflexionar sobre los logros alcanzados y reafirmar el compromiso con una Seguridad Social digna, inclusiva y sostenible para todos los dominicanos. Hemos avanzado, los seguros privados estaban fragmentados, limitaban el acceso por edad o condición de salud y dejaban fuera a los familiares de los empleados”. Rafael Castillo, presidente de la Comisión Bicameral, “estamos organizando consultas y vistas públicas para escuchar a todos los sectores. La Ley de Seguridad Social es tan importante e imprescindible como la Carta Magna”. A pesar de que no hemos avanzado lo suficiente, estamos mucho mejor que cuando existía el IDSS; esperamos tener una reforma este año. Edward Guzmán, gerente general del CNSS: “Hoy reafirmamos un compromiso con una ley que marcó un antes y un después en la forma en que concebimos la protección social, abriendo las puertas a un modelo más inclusivo, equitativo y sostenible. La Ley 87-01 representó un hito trascendental en la historia institucional de la República Dominicana, al establecer los principios y estructuras que sustentan un sistema orientado a la equidad, la sostenibilidad y la protección integral de la ciudadanía”. Miguel Ceara Hatton, Superintendente de Salud, ante la contradicción de la salud como una mercancía y como un derecho humano fundamental, queremos un equilibrio dinámico a favor del derecho. Los bajos salarios limitan este derecho y la sostenibilidad financiera del SFS. Urge prescribir medicamentos genéricos de calidad para contener el gasto familiar de bolsillo. Francisco Torres, Superintendente de pensiones: a pesar de la constante elevación del patrimonio de los trabajadores, es necesario tomar en cuenta la experiencia de Europa. Holanda es el país modelo en materia previsional, gracias a que cotiza un 28% frente a un 8.4% nuestro y ha extendido el retiro a los 67 años. Debemos ir avanzando en esa dirección. Laura Peña Izquierdo, presidenta de COPARDOM, señaló los aspectos de la Ley 87-01 que no se han implementado 24 años después. Valoró la información y educación de la ciudadanía sobre sus derechos y deberes, propuso un plan piloto para el inicio de la APS y reclamó el inicio del Régimen Contributivo Subsidiado para reducir la informalidad laboral. Elías Báez, director de la DIDA, destacó el compromiso y el empeño institucional en empoderar a los afiliados, mediante acciones sistemáticas de información y orientación oportuna sobre sus derechos y deberes. Criticó los abusos y la denegación de servicios y detalló los resultados obtenidos al frente de la DIDA y ratificó las principales líneas de acción en defensa de los afiliados. Vicente Díaz, representante de los trabajadores, reconoció los avances en la cobertura y calidad de los servicios, pero también enfatizó en la necesidad de avanzar en las reformas pendientes. Atribuyó a la falta de voluntad política el retraso en la afiliación de los trabajadores autónomos, se sumó a las críticas sobre los salarios precarios e hizo un llamado a unir voluntades para darle un nuevo impulso al sistema de seguridad social. Hubo otras intervenciones importantes especialmente la del ministro de Hacienda Jochy Vicente que luego comentaremos. Todos los asistentes a ambas actividades coincidieron en reconocer los avances alcanzados en relación al viejo IDSS y al mismo tiempo, en señalar debilidades, distorsiones y retrasos en los cambios y reformas planteados en la Ley 87-01. Ante esa realidad objetiva, varios asistentes se preguntaron ¿cómo explicar tanto consenso con tan pocas reformas?
Fraudes médicos: la valentía de Alicia Ortega
Estas prácticas afectan a los pacientes, erosionan la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS) y empañan la imagen de la clase médica, como lo han documentado Altagracia Ortiz y Doris Pantaleón. Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Hay que reconocer la valentía y profesionalidad de Alicia Ortega al denunciar los fraudes a los seguros médicos que realiza una minoría de médicos y centros de salud privados. El Seguro Nacional de Salud (SENASA) entregó a la Procuraduría General de la República (PGR), una documentación con múltiples facturas fraudulentas por más de 40 millones de pesos. Estas prácticas afectan a los pacientes, erosionan la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS) y empañan la imagen de la clase médica, como lo han documentado Altagracia Ortiz y Doris Pantaleón. Se estima que estos daños equivalen al 8% del gasto, con un monto cercano a los 6,250 millones durante el 2024. Estos fraudes se han convertido en una epidemia mundial. Aunque la mayoría de los médicos y las clínicas operan de manera ética y cumplen con las normas, lamentablemente un pequeño porcentaje de las PSS está involucrado en actividades fraudulentas, generando pérdidas millonarias para el sistema de salud de los Estados Unidos, de Europa y de nuestro país. El costo anual de los fraudes médicos contra el Medicare y el Medicaid de USA asciende a miles de millones de dólares, representando el mayor desafío para el sistema de salud. Según informes del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO): Los fraudes anuales al Medicare superan los 60 mil millones de dólares debido a facturación fraudulenta, a servicios no prestados o innecesarios y a cobros excesivos. Los fraudes anuales al Medicaid se estiman en más de 33 mil millones, encareciendo innecesariamente los servicios a las familias más pobres y vulnerables. Los fraudes más comunes son: 1) facturación por servicios no prestados; 2) cobros por servicios más costosos que los prestados; 3) uso de información de pacientes sin su consentimiento para facturar servicios falsos; 4) prescripción de las medicinas más costosas; y 5) médicos que cobran por referir pacientes o por recetar tratamientos específicos. También miles de hospitales, clínicas y laboratorios realizan facturación duplicada, servicios no prestados y colusión con proveedores para inflar costos. Diversos laboratorios han sido demandados por facturar millones de dólares a Medicare y Medicaid por pruebas innecesarias o no solicitadas. En el 2022 el Departamento de Justicia (DOJ) recuperó más de $1,700 millones de dólares. En Europa el fraude y el abuso cuestan decenas de miles de millones de euros al año. Muchos países han implementado leyes y regulaciones más estrictas. Por ejemplo, una Dirección especializada de la Unión Europea (UE) lucha contra el fraude sanitario transfronterizo detectando las infracciones mediante el uso de tecnologías avanzadas. El gobierno federal ha implementado medidas para administrar el riesgo y reducir los fraudes, usando tecnologías digitales para detectar patrones sospechosos, con sanciones más severas. Existe la Unidad de Investigación de Fraudes de Medicare (MFIU), un Equipo de Aplicación de la Ley contra el Fraude en la Atención Médica (HEAT), el Departamento de Justicia (DOJ) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), Según el Informe Anual del Consejo Coordinador de Fraude en la Atención Médica (HCFAC), más del 80% de los casos de fraude involucran a médicos, hospitales y laboratorios. Solo en el año fiscal 2022, el Departamento de Justicia (DOJ) recuperó más de 1,700 millones de dólares. La administración del riesgo constituye una función fundamental para prevenir, detectar y penalizar los fraudes contra el equilibrio y la sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud (SFS). ¿Por cuánto tiempo hubiesen sobrevivido el Medicare y el Medicaid de Estados Unidos sin los controles, la vigilancia y la persecución del FBI contra los fraudes médicos? A pesar de que esta función es esencial para garantizar el derecho universal a la salud (DUS), todavía las ARS no están cumpliendo a cabalidad con el rol que les asigna la Ley 87-01. Dos décadas después, no es perfecta, pero al menos han controlado parte de los excesos y abusos. Hace falta una evaluación objetiva tanto de su función como de su desempeño para introducir los correctivos de lugar.