El enfoque unilateral de la Coalición
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS El informe de la Coalición por una Seguridad Social Digna plantea que desde el 2010 al 2024 prácticamente el 90% de los recursos del Régimen Contributivo (RC) se transfirieron a los prestadores privados de servicios de salud y también, el 52.3% de los recursos del Régimen Subsidiado (RS). Estas informaciones son ciertas, pero ocultan grandes verdadera. La Coalición califica estos resultados como “transferencias” para confundir, porque no le conviene reconocer que son pagos reales de las ARS a las PSS privadas, como resultado de las grandes preferencias por los servicios privados de más de 10 millones de afiliados. Ello implicaría aceptar que los servicios públicos de salud resultan inaceptables para la gran mayoría de la población porque en su mayoría son insuficientes, inoportunos y de baja calidad. Hasta las familias más pobres prefieren pagar copagos elevados e injustos, antes que acudir a los hospitales públicos, salvo algunas excepciones. No pueden reconocer esta incómoda realidad porque su recomendación es la estatización total de la salud. Resulta incoherente hablar de seguridad social digna cuando no existe el menor respeto ni valoración del hecho de que son los propios afiliados quienes libremente han decidido, de manera consciente y consistente, asignar los recursos de sus cotizaciones de acuerdo a sus propias necesidades e intereses. Cuando promovíamos el SDSS decíamos “donde vayan las preferencias de los afiliados, irán los recursos de la seguridad social”. La clave de esta Ley reside en asignar poder de decisión de los afiliados en función de sus prioridades. Un poder popular que elimina los privilegios y las prepotencias de los políticos, de los burócratas y de los gremios profesionales que siempre se han servicio con la cuchara grande. La Coalición señala que \»estos más de 73 mil millones de pesos, contabilizados del 2010 al 2024, debieron haber ido a los prestadores públicos, un financiamiento sustraído contra la Ley”. FALSO. La Ley 87-01 nunca asigna los recursos directamente a los hospitales (PSS) porque ello no garantiza un retorno adecuado en servicios de calidad. Se desconoce que esos recursos son cotizados por los afiliados y se reitera el total desprecio a su derecho a decidir libremente a cuáles ARS y PSS asignarlos de acuerdo a sus necesidades reales. Esta negación sólo conduce a continuar haciendo más de lo mismo, como en los tiempos del IDSS y ahora en elEl informe de la Coalición por una Seguridad Social Digna plantea que desde el 2010 al 2024 prácticamente el 90% de los recursos del Régimen Contributivo (RC) se transfirieron a los prestadores privados de servicios de salud y también, el 52.3% de los recursos del Régimen Subsidiado (RS). Y que quede bien claro que, en general, la atención privada no es óptima, ni nada parecido, es sólo más oportuna, confiable y personalizada que la pública. La Coalición afirma que la creciente transferencia de recursos hacia el sector privado se produce en detrimento de los servicios públicos de salud. Una grosera tergiversación de la realidad, ya que es exactamente al revés: las deficiencias y el deterioro permanente de la medicina pública son las que han generado y acelerado esas preferencias mayoritarias y sostenidas por la medicina privada. “Los beneficios acumulados por las ARS privadas ascendieron a 24,000 millones en 18 años”. Pero llama poderosamente la atención que, sin embargo, la Coalición silencia que en sólo un año los copagos ilegales superan ese monto, sin entregar una factura ni pagar impuesto. Si las utilidades de 24,000 millones de las ARS privadas son excesivas, imagínense cuando se le agrega al pobre afiliado con el cobro de las PSS de diferencias, al menos 10 veces mayor. El trasfondo de estas medias verdades y críticas unilaterales es justificar la estatización de la medicina y retornar a los hospitales al ministerio de salud para fortalecer y perpetuar el clientelismo, el burocratismo, las ineficiencias y los privilegios de las minorías. Se cuestiona el seguro familiar de salud y la libre elección porque transfieren poder a los afiliados. Y se propone eliminar la administración del riesgo de salud (ARS) no necesariamente porque sea privada, sino porque exige disciplina y el cumplimiento de los protocolos, y además, pretende eliminar los fraudes crecientes, la sobre facturación y las prescripciones innecesarias de análisis, estudios y medicamentos.
25 años sin una evaluación objetiva
SEGURIDAD SOCIAL PARA TODOS Lamentablemente, todavía el país no cuenta con estudios independientes que evalúen el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) en sus 25 años de funcionamiento. Alabanzas de muchos, demonización de pocos, sin la existencia de una evaluación integral y objetiva sobre el impacto de esta importante reforma social. Desde luego, se citan muchos resultados positivos en comparación con la situación del viejo IDSS durante más de medio siglo. El sistema ha logrado una cobertura casi universal, protegiendo a más de 10 millones de personas, ha acumulado un fondo multimillonario para el retiro y ha ampliado notablemente el gasto nacional en salud. Pero, como hemos señalado en varias oportunidades, esos logros sin precedentes, por sí solos, no son suficientes de acuerdo a las necesidades de la población, ni en relación a los objetivos y metas prometidos. Y tampoco se corresponden con el crecimiento sostenido de la economía nacional. La mayoría de los informes disponibles coinciden en que el SDSS constituye \»la conquista social de mayor trascendencia del país”. Pero también reconocen el atraso en la aplicación de las reformas del sistema de salud y la necesidad de cambios urgentes para ampliar los beneficios y asegurar el financiamiento y la sostenibilidad del sistema a mediano y largo plazo. Ante la extrema polarización sobre el impacto real del sistema, la ausencia de una evaluación objetiva cuestiona la responsabilidad de las autoridades sectorialescon suficiente información y recursos para contratar estudios para orientar una reforma integral de la Ley 87-01. La ausencia de un diagnóstico objetivo dificulta definir con precisión la direccionalidad y profundidad de los cambios necesarios. Según los resultados de búsqueda obtenidos, no existen estudios específicos sobre los factores determinantes de la reducción de la demanda de los servicios públicos. ¿Cuáles factores explican la tradicional precariedad de los servicios públicos? ¿Por qué las familias de menores ingresos destinan un 8.8% de su presupuesto al gasto de salud? Pero esta carencia no es accidental. Sectores beneficiarios del statu quo y autoridades complacientes ni siquiera cumplieron con el mandato de revisar la Ley 87-01 al 2011. Una clara evidencia de la ausencia de voluntad política para enfrentar los intereses creados, eliminar distorsiones e impulsar las reformas dispuestas por la ley. Aunque el 97% de la población está afiliada, esto no necesariamente se traduce en acceso real, ni en calidad del servicio, ni en protección financiera real. El alto gasto familiar de bolsillo revela que la mera afiliación no implica una protección efectiva, un punto que rara vez se destaca en algunos informes sobre los logros. Detener la subordinación de la protección social a la privatización y mercantilización Existe una fuerte crítica de que la ejecución actual prioriza la rentabilidad de los actores privados (AFP, ARS y PSS) sobre la protección social. Nuestra Fundación ha denunciado la \»captura del sistema por grupos económicos que bloquean las reformas para mantener privilegios \», evitando la producción de informes que evidencien esa subordinación. No cabe dudas de que cualquier estudio cualitativo e imparcial, terminaría revelando la persistencia de limitaciones y obstáculos durante más de dos décadas. Por ejemplo, la ausencia del Régimen Contributivo-Subsidiado y la estrategia de Atención Primaria. Además, la eliminación hace 9 años del cálculo de las Cuentas Nacionales en Salud (CNS) y la sustitución ilegal del Plan Básico de Salud (PBS) siendo la columna vertebral del SFS. Entre los gremios y grupos más influyentes existe un lamentable \»consenso sobre la inacción\» donde todos los actores y sectores reconocen las fallas, pero “acuerdan implícitamente” no tomar decisiones ni favorecer investigaciones profundas que desnuden las ventajas y privilegios de las minorías dominantes, tanto de derecha como de izquierda. En resumen, la falta de análisis del impacto cualitativo del SDSS no es un mero descuido. Es el resultado de una política pública que aplica la Ley según las presiones de gremios y sectores más retrógrados. Que carece de voluntad política para autorregularse; que mantiene barreras financieras y administrativas excluyentes y que evita la transparencia de cualquier evaluación independiente y objetiva.
¿Y dónde está el cambio prometido?
Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana ES NECESARIO AUMENTAR EL INGRESO A LOS MÉDICOS. Pero, en la forma tan irracional con que se ha hecho, en nada beneficiará a los afiliados y a la población más pobre. Este aumento no garantiza la dedicación, ni el desempeño, ni la productividad, ni supone una supervisión, ni rendición de cuenta, ni evaluación de resultados. Lamentablemente, es una simple réplica de la solución de Balaguer, de Antonio Guzmán, de Jorge Blanco, de Leonel Fernández, de Hipólito Mejía, y de Danilo Medina. ¿Y dónde está el cambio prometido? Este aumento fijo penaliza a todos los médicos esforzados que cumplen cabalmente con su labor, y en cambio, premia a aquellos ausentes y/o de bajo desempeño. La asignación ANTES e INDEPENDIENTE de la prestación de los servicios desincentiva la cantidad y calidad. Fomenta una conducta muy diferente a la consulta privada, donde el ingreso depende de la cantidad de pacientes atendidos y satisfechos. Esta práctica contraviene el Art. 173 de la Ley 87-01 que dispone la contratación de los RRHH basada en “el sueldo devengado más incentivos por el logro de metas, niveles de calidad, resultados obtenidos y desempeño”. Una modalidad establecida para duplicar el ingreso de los médicos, en justa compensación por su dedicación, calidad y trato considerado. Los actuales ingresos son insuficientes porque además de pagarle a los que realmente trabajan, hay que subsidiar a los demás que no cumplen y cobran igual. “¿Cuál es el incentivo a mi dedicación y desempeño, si de todas formas recibo el mismo ingreso y la misma pensión que quienes no trabajan? ¿Cuál es la motivación del director y su personal de un hospital con un presupuesto fijado previamente, sin importar la productividad, la calidad y los resultados obtenidos? ¿Por qué afanarme, si no existen incentivos, ni supervisión, ni le tengo que rendir cuenta a nadie y puedo dedicarme a mi consulta privada?”, me razonó un médico amigo. Desafortunadamente, con este acuerdo unilateral las autoridades renuncian al cambio prometido, haciendo más de lo mismo El Art. 30 de la Ley 87-01 establece: 1) que los empleadores entreguen los recursos del Seguro Familiar de Salud (SFS) a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS); 2) que la TSS los asigne a las ARS/SENASA de acuerdo a la cantidad de afiliados; y 3) que las ARS les paguen a las PSS, incluyendo al Servicio Nacional de Salud (SNS), por la cantidad de servicios prestados a los afiliados. Esta modalidad les otorga a los afiliados el poder de asignar los recursos a todas las PSS, públicas y privadas, de acuerdo a sus preferencias. El pago DESPUÉS de recibir la atención y en función de su volumen, incentiva la calidad, oportunidad y cantidad del cuidado de la salud. En cuanto al Régimen Contributivo, el gobierno siempre ha cumplido con esta disposición. APLAUSOS. Pero, lamentablemente, no ocurre lo mismo en el Régimen Subsidiado. A pesar de que actualmente la cápita mensual contributiva asciende a 1,659.22, el Estado le entrega al SENASA una cápita de solo RD$269.43, apenas el 14.5%, no obstante, tratándose del mismo Plan Básico de Salud (PBS). La asignación DIRECTA y ANTICIPADA a los hospitales contraviene la Ley 87-01 porque no garantiza la cantidad y calidad de la atención que demandan las familias más pobres y vulnerables. Esta distorsión abulta la asignación al Subsidiado al incluir las nóminas supernumerarias del personal que no le aporta nada a los afiliados, replicando soluciones improductivas vigentes desde hace 6 décadas. ¿Y entonces, dónde está el cambio prometido? De haber cumplido con la Ley el gobierno hubiese logrado cuatro cambios históricos: 1) elevaría considerablemente la cápita del Subsidiado, eliminando la enorme brecha entre la cápita contributiva y la subsidiada; 2) duplicaría los ingresos de los médicos en función de su producción y desempeño; 3) elevaría la calidad y oportunidad de los servicios públicos; y 4) reduciría notablemente el gasto familiar de bolsillo. Lastimeramente, el abandono del compromiso de cambios tendrá un costo superior a 3,000 millones de pesos anuales para al país, mantendrá las deficiencias públicas, elevará el gasto familiar de bolsillo y le pasará una costosa factura política al presidente del cambio y de la reforma del Estado.
Libro historia y fundamentos del SDSS
Más que tratar de convencer, el propósito del libro es contextualizar los antecedentes y la situación económica, social, política e institucional, que condicionaron las características y la lógica interna del funcionamiento del SDSS. De esa forma, el lector queda en completa libertad de evaluar su coherencia y pertinencia para el universo de los afiliados y para el país. Seguridad Social para todos Por Arismendi Díaz Santana Este lunes 18 de noviembre será la puesta en circulación de mi libro HISTORIA y FUNDAMENTOS DEL SDSS, Una explicación sencilla del Sistema Dominicano de Seguridad Social. La actividad tendrá lugar en el Auditorio del Observatorio de la Seguridad Social (OSES) de INTEC a las 6:00PM. Los interesados en el tema están cordialmente invitados. Todos estamos conscientes de la complejidad del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) debido a su carácter universal, solidario y plural en el aseguramiento y la provisión de los servicios y prestaciones. Por esa razón, la Ley 87-01 en su Art. 06 dispuso la introducción de módulos educativos en el sistema de enseñanza nacional, mandato que todavía no se ha cumplido. Esta lamentable ausencia de más de dos décadas ha contribuido a la denegación de derechos, ha prohijado distorsiones en su aplicación y ha dificultado la formulación de las propuestas de reformas. Esperamos contribuir a la calidad del debate, formulando propuestas viables y sostenibles orientadas a una mayor protección social en cobertura, calidad, oportunidad y satisfacción. Una reforma integral del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) presupone conocer los fundamentos y la lógica interna de su funcionamiento. En tal sentido, el libro tiene tres objetivos específicos: Exponer los antecedentes, la evolución y la situación general del Seguro Social dominicano, como condicionantes del diseño del nuevo sistema; Explicar los fundamentos sociales, financieros y técnicos del SDSS, así como sus avances, distorsiones y las reformas pendientes; y Proponer el perfil general de las reformas y los cambios necesarios para el fortalecimiento y el avance cualitativo hacia el logro de los objetivos y metas prometidos, y que merecen y esperan todos los dominicanos y residentes en el país. Está especialmente orientado a más de cuatro millones de dominicanos quienes, por su juventud, desconocen los antecedentes, las políticas, las limitaciones y la situación social que predominaron durante la segunda mitad del siglo pasado, y que condicionaron el diseño de las características del SDSS. En la primera parte se demuestra que los seguros sociales constituyen una conquista económica y social de los trabajadores, y que el Seguro Social Dominicano fue el más atrasado, excluyente, politizado y burocratizado de América Latina, a excepción de Haití. Además, que el Estado dominicano ha sido un promotor consistente de la privatización del sistema de salud y de pensiones. En la segunda parte, la exposición se fundamenta en que el derecho universal a la salud (DUS) constituye el objetivo fundamental, el principio y el fin del Seguro Familiar de Salud (SFS). Que este derecho no es abstracto ni absoluto, cuya garantía y entrega implican un costo, el cual está limitado por los recursos disponibles. Y, además, que el DUS se concreta en los servicios garantizados incluidos en el Plan Básico de Salud (PBS). La tercera parte está dedicada a exponer los antecedentes de la protección social para la vejez, el proceso de conformación de un archipiélago previsional. Además, los criterios que sirvieron de base para la decisión sobre el sistema de pensión más conveniente para el país y los factores condicionantes del diseño del Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia (SVDS). Se presentan los avances, limitaciones y el perfil de los cambios necesarios para elevar la tasa de reemplazo general y la solidaridad social a favor de los afiliados con aportaciones insuficientes. Y, finalmente, se formulan propuestas orientadas al desarrollo cualitativo del SDSS para avanzar hacia una protección social acorde con la cobertura alcanzada y con el nivel del crecimiento económico y social del país. Más que tratar de convencer, el propósito del libro es contextualizar los antecedentes y la situación económica, social, política e institucional, que condicionaron las características y la lógica interna del funcionamiento del SDSS. De esa forma, el lector queda en completa libertad de evaluar su coherencia y pertinencia para el universo de los afiliados y para el país. La conclusión general del libro es que si bien hemos avanzado en relación al viejo seguro social, todavía estamos a mitad de camino en relación a la protección social prevista. Al alcanzar la cobertura del 98% de la población afiliada, el SDSS tiende a ralentizarse, ya que para reducir el gasto familiar de bolsillo y la mortalidad materno-infantil, es imprescindible e impostergable ejecutar las reformas establecidas en la Ley, pendientes de ejecución 23 años después.