Mientras las prestaciones registradas se multiplicaron por 4.66 entre 2010 y 2024, los afiliados apenas aumentaron un 40.7 %. La Fundación Seguridad Social para Todos reclama controles frente a posibles abusos y fraudes, cuya magnitud debe establecerse mediante una investigación rigurosa.
Por Julio Guzmán Acosta | Umbral
El Seguro Familiar de Salud exhibe una curva de crecimiento que reclama mucho más que una explicación de escritorio. Entre 2010 y 2024, los servicios prestados a los afiliados del Régimen Contributivo pasaron de 26.2 millones a 122.1 millones, mientras la población asegurada creció a un ritmo considerablemente menor. La distancia entre ambas cifras enciende una alarma sobre el uso de los recursos destinados a proteger la salud de los dominicanos.
Según los datos recogidos en un artículo de la Fundación Seguridad Social para Todos (FSSPT), firmado por Arismendi Díaz Santana, publicado en Umbral.com.do, las prestaciones aumentaron un 366.3 %, frente a un incremento de apenas 40.7 % en los afiliados titulares y dependientes, que pasaron de 3,339,838 a 4,699,366.
La magnitud del salto resulta escandalosa y merece escrutinio público. Sin embargo, el crecimiento, por sí solo, no demuestra la existencia de fraude. Precisamente por eso se hace indispensable una investigación estatal capaz de separar la atención necesaria, la ampliación legítima de cobertura, las posibles distorsiones estadísticas y las prácticas abusivas o delictivas.
Más servicios por afiliado, más preguntas sin responder
Las cifras citadas por la fundación permiten dimensionar el fenómeno: el promedio anual pasó de aproximadamente 7.8 servicios por afiliado en 2010 a 26 en 2024. Es decir, cada asegurado registró, en promedio, más del triple de prestaciones.
Los servicios de diagnóstico tuvieron un peso determinante. De acuerdo con el artículo, aumentaron de 11,069,682 a 66,006,646 y elevaron su participación del 42.3 % al 54.1 % del total de prestaciones.
La FSSPT también refiere, con base en reportes de la SISALRIL, que las cirugías anuales pasaron de 24.9 a 62.4 por cada cien afiliados. En el Senasa contributivo, agrega, el promedio de servicios por asegurado subió de 20.1 en 2015 a 40.3 en 2024.
Son indicadores que requieren una revisión técnica de sus definiciones, registros y mecanismos de facturación. También debe determinarse cuánto responde a cambios en las necesidades sanitarias, mayor acceso, nuevas coberturas o modificaciones en la manera de contabilizar las prestaciones.
El volumen de servicios y el dinero facturado son variables distintas. Una investigación rigurosa debe examinar ambas para establecer qué ocurrió, cuánto costó y qué beneficios produjo en la salud de la población.
Una auditoría que siga la ruta de los recursos
El Estado, a través de sus organismos de supervisión y salud pública, tiene ante sí una responsabilidad ineludible: esclarecer las causas de este crecimiento descomunal.
La investigación debe contrastar reclamaciones, expedientes clínicos, autorizaciones y pagos; identificar posibles duplicidades; comprobar que los procedimientos facturados fueron realizados, y evaluar si las prescripciones estuvieron justificadas por la condición de los pacientes.
El examen debe abarcar a los actores públicos y privados que administran, autorizan y prestan los servicios. La fiscalización perdería credibilidad si se limitara a una sola institución o dejara zonas del sistema fuera del escrutinio.
La propia fundación reconoce que no se ha determinado con precisión qué proporción del incremento corresponde a la ampliación del catálogo y cuánto podría atribuirse a abusos o prescripciones innecesarias. Ese vacío impide convertir las sospechas en conclusiones, pero refuerza la urgencia de investigar.
Corregir las fallas y llevar los delitos ante la justicia
La FSSPT advierte que el pago por servicios prestados puede estimular prescripciones excesivas cuando faltan controles eficaces. Su planteamiento coloca bajo examen los incentivos económicos del sistema y la capacidad de las autoridades para detectar irregularidades.
Si las auditorías identifican errores administrativos, deben corregirse. Si encuentran cobros improcedentes, corresponde establecer responsabilidades y procurar la recuperación de los recursos. Y si aparecen indicios de fraude, falsificación o servicios ficticios, los hallazgos deben remitirse al Ministerio Público para su investigación y eventual sometimiento de los responsables a la justicia, con respeto al debido proceso.
El aumento de la atención puede representar una conquista social. La fundación reconoce, por ejemplo, la importancia de la expansión de los tratamientos de alto costo. El desafío consiste en demostrar que los recursos adicionales se traducen en atención pertinente, protección financiera y mejores resultados sanitarios.
Detrás de cada registro hay dinero destinado a una consulta, un diagnóstico, una operación o un medicamento. La confianza de los afiliados exige que ese dinero llegue a su destino.
Una brecha de semejante magnitud no puede quedar sepultada bajo estadísticas sin explicación. El país necesita un estudio independiente, resultados públicos y medidas verificables. Allí donde haya atención necesaria, debe garantizarse; donde existan fallas, deben corregirse; y donde se compruebe que alguien convirtió la enfermedad ajena en una vía de enriquecimiento ilícito, debe actuar la justicia.
